心内科护理查房PPT参考课件
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心内科一区护理查房ppt课件
知识链接
什么是冠心病？ 冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，它是
由于供应心脏营养物质的血管——冠状动脉发生粥 样硬化导致心脏血供不足所致。
冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性 冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭 （缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常 常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
心绞痛 & 急性心肌梗死的 鉴别
1.疼痛： 部位 性质 诱因 时限
心绞痛
急性心肌梗死
胸骨上中段之后
相同，但可在较低位置或上腹部
压榨性或窒息性
相似，但程度更剧烈
劳力、情绪激动、受寒、饱食 不常有
短，1-5分钟或15分钟以内
长，数小时或1-2天
频率 硝酸甘油疗效 2.气喘或肺水肿： 3.血压： 4.心包摩擦音： 5.坏死物质吸收的表现： 发热 血白细胞增加 血红细胞沉降率增快 血清心肌坏死标记物 心电图变化
频繁发作 显著缓解 极少 升高或无显著改变 无
不频繁 作用较差 可有 可降低，甚至发生休克 可有
无 无 无 无 无变化或暂时性ST段T波变化
常有 常有 常有 有 有特征性和动态性变化
• 冠心病发作征兆
发作性胸骨后或心前区压榨样紧缩样疼痛、 呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白、 意识丧失等。
介入治疗支架置入标准
• 对于大多数患者，血管面积狭窄超过75%是置入支 架的一个原则。
• 同时与病变稳定性、形态、长度、分支情况有关， 医生根据患者个体情况决定。
Summary
• 冠心病的定义 • 冠状动脉介入性诊断及治疗 • 冠心病患者PCI术后的出院指导
感谢您的关注
患者未出现出 血、淤血情况 的发生。
心内科护理查房课件
A 心率过快 B 低钾血症 C 低血糖 D 心律失常 E 高钠血症
护士在发给心衰病人地高辛之前，应 先数心率，若心率少于多少次则不能 给药
A 100次/分 B 90次/分 C 80次/分 D 70次/分 E 60次/分
2.输液护理：速度和总量
活动无耐力的护理
1.评估活动耐力：6分钟不行距离 2.制定活动目标和计划 3.活动过程的监测：面色，呼吸，心率
血压
潜在并发症：
1.洋地黄中毒
⑴病因 ⑵表现：胃肠道反应，神经系统反应，
心脏反应 ⑶处理
2.心律失常
⑴心电监护 ⑵突发状况立即通知医生 ⑶准备抢救物品
高血压危象
一般护理：体位，吸氧 生命体征的监测 1. 备好急救物品
保健指导
1．积极治疗原发病和诱因 2．注意饮食 3．合理安排活动与休息 4．遵医嘱用药 5．教育家属给于积极支持 6．定期门诊随访
思考题
1.名词解释：心力衰竭 2.心衰常见诱因有哪些？ 3.叙述心功能分级？ 4.心衰患者的水肿特点？ 5.急性左心衰的正确吸氧方法？ 6.急性心梗典型临床表现？ 7.急性心梗的急救原则？
8.心梗三大并发症
9.正常人空腹血糖及餐后2小时血糖正 常值？
10.糖尿病患者为什么要在饭前30分 钟注射胰岛素？
11.糖尿病“三多一少”？ 12.如何做好高血压患者的安全护理？
急性左心衰发生时，病人须采取的体 位是
A 平卧位 B 头高脚低位 C 头高脚高位 D 半卧位 E 坐位，两腿下垂
/与心排血量下降有关 ➢ 潜在并发症：洋地黄中毒、心律失常、高血
压危象
气体交换受损有关的护理：
1.休息:根据心功能分级而定 2.体位:端坐位或半坐位 3.氧疗：一般为2-4l/min 4.病情监测：呼吸，面色，饱和度
护士在发给心衰病人地高辛之前，应 先数心率，若心率少于多少次则不能 给药
A 100次/分 B 90次/分 C 80次/分 D 70次/分 E 60次/分
2.输液护理：速度和总量
活动无耐力的护理
1.评估活动耐力：6分钟不行距离 2.制定活动目标和计划 3.活动过程的监测：面色，呼吸，心率
血压
潜在并发症：
1.洋地黄中毒
⑴病因 ⑵表现：胃肠道反应，神经系统反应，
心脏反应 ⑶处理
2.心律失常
⑴心电监护 ⑵突发状况立即通知医生 ⑶准备抢救物品
高血压危象
一般护理：体位，吸氧 生命体征的监测 1. 备好急救物品
保健指导
1．积极治疗原发病和诱因 2．注意饮食 3．合理安排活动与休息 4．遵医嘱用药 5．教育家属给于积极支持 6．定期门诊随访
思考题
1.名词解释：心力衰竭 2.心衰常见诱因有哪些？ 3.叙述心功能分级？ 4.心衰患者的水肿特点？ 5.急性左心衰的正确吸氧方法？ 6.急性心梗典型临床表现？ 7.急性心梗的急救原则？
8.心梗三大并发症
9.正常人空腹血糖及餐后2小时血糖正 常值？
10.糖尿病患者为什么要在饭前30分 钟注射胰岛素？
11.糖尿病“三多一少”？ 12.如何做好高血压患者的安全护理？
急性左心衰发生时，病人须采取的体 位是
A 平卧位 B 头高脚低位 C 头高脚高位 D 半卧位 E 坐位，两腿下垂
/与心排血量下降有关 ➢ 潜在并发症：洋地黄中毒、心律失常、高血
压危象
气体交换受损有关的护理：
1.休息:根据心功能分级而定 2.体位:端坐位或半坐位 3.氧疗：一般为2-4l/min 4.病情监测：呼吸，面色，饱和度
心内科护理查房 ppt课件
心内科护理查房
查体: T:36.4℃ P:55次/分 R:20次/分 BP ：104/64mmHg。心前区无隆起，心尖搏动 位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无抬 举性心尖搏动，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。
心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣微量反流。 颈动脉彩超示：左侧颈总动脉粥样斑块，
预期目标：3天内患者能够控制胸痛的诱发因素和有效运用 减轻胸痛的方法。
护理措施： 休息与活动：立即停止活动。 心理护理：解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 用药护理：舌下含服硝酸甘油，若发作频繁，给予硝酸甘
油静滴，并告知病人家属不可擅自调节滴数，以预防低血 压的发生。
心内科护理查房
减少或避免诱因：与病人一起分析心绞痛发作的 诱因，如过劳、情绪激动、寒冷刺激、饱餐、寒 冷、吸烟、用力排便等。
行手术的患者进行交流。 ★ 提供舒适环境。 效果评价：患者主诉住院期间情绪稳定，对疾病预
后有信心。
心内科护理查房
预期目标：入院2天患者对疾病有所了解，配合手术 护理措施： 耐心解释、讲解相关知识：原因、诱因、如何缓
解、PCI简单过程、成功后的获益。 进行床上排尿、排便训练。 效果评价：入院2天患者对疾病有所了解，配合手术
要求进行活动。
心内科护理查房
预期目标：患者住院期间不发生恶性心律失常或发 生时能被及时发现和处理。
护理措施： 评估危险因素（冠心病、心动过缓） 病情监测：加强巡视、心电监护 遵医嘱用药 效果评价：患者住院期间未发生恶性心律失常。
心内科护理查房
预期目标：患者住院期间不出现心力衰竭或心力衰 竭得到及时发现和处理。
心内科护理查房
1.潜在并发症：出血、血肿。 2.潜在并发症：支架内血栓。 3.舒适度改变 与术侧肢体加压包扎导致肿胀
心内科护理查房 (2)ppt课件
P6有效循环血量不足 与消化道大出血有关
护理目标：患者三日内血容量补足 Ia平卧位，患者呕血时，头偏向一侧 Ib补充血容量:建立至少两条静脉通路(使用留置针 ) ，快速输血、输液 Ic遵医嘱使用止血药物 Id病情观察:严密观察血压、脉搏、尿量和周围循 环情况. 呕血的 颜色和性状
O12.24患者停用多巴胺后血压稳定,24小时小 便量2750ml，血容量已补足
O12.27患者主诉疼痛症状消失
护理措施
P2潜在并发症:猝死 Ia 严密心电血压监护，注意心律的变化， 心电有异常时及时通知值班医生 Ib 监测电解质及心肌酶的变化， Ic抢救车及吸引装置完好备用 O12.27患者病情稳定
护理措施
• P3潜在并发症：出血
护理目标：患者住院期间未发生出血或发生出血 时得到有效救治 Ia按医嘱正确使用抗凝剂 Ib密切观察有无出血征像：如皮肤青紫.牙龈出血. 血尿.严重头痛.神志改变等 Ic:注意监测血常规、凝血象的变化 Id在静脉采血应注意延长按压时间 • O12.2下午患者出现消化道大出血，停用抗凝剂、 止血、输血输液等对症处理 1.2患者未出现牙龈口腔黏膜出血、血尿、便血等
病史回顾
• 入院时TPR正常，BP:169/111。心电示： 窦性心律，齐，心率80次/分 • 入院后床边心电图示ST段明显回落，患者 胸痛症状明显缓解 ，医嘱下病危，心电血 压监护，予以强化抗血小板聚集、抗凝、 扩管、预防性制酸等处理，
病情变化
• 21号复查心肌酶学：谷草转氨酶97IU/L， 肌酸激酶同工酶80IU/L 肌酸激酶724IU/L 乳酸脱氢酶585IU/L .超敏肌钙蛋白I定量 5.1ug/L
病情变化
• 1.4在DSA室行冠脉造影，示:三支病变.术 中右冠植入一枚裸支架.术后安返病房.常规 护理.一小时后患者突感胸闷不适并逐渐加 重,伴出汗.心电图提示:窦性心律.80次/分,下 壁导联ST段抬高,其余导联ST段轻度压低, 怀疑急性支架内血栓形成.复查造影证实.予 以替罗非班8右冠内推注及球囊扩张.血栓完 全消失,安返病房后生命体征平稳.胸闷症状 缓解
护理目标：患者三日内血容量补足 Ia平卧位，患者呕血时，头偏向一侧 Ib补充血容量:建立至少两条静脉通路(使用留置针 ) ，快速输血、输液 Ic遵医嘱使用止血药物 Id病情观察:严密观察血压、脉搏、尿量和周围循 环情况. 呕血的 颜色和性状
O12.24患者停用多巴胺后血压稳定,24小时小 便量2750ml，血容量已补足
O12.27患者主诉疼痛症状消失
护理措施
P2潜在并发症:猝死 Ia 严密心电血压监护，注意心律的变化， 心电有异常时及时通知值班医生 Ib 监测电解质及心肌酶的变化， Ic抢救车及吸引装置完好备用 O12.27患者病情稳定
护理措施
• P3潜在并发症：出血
护理目标：患者住院期间未发生出血或发生出血 时得到有效救治 Ia按医嘱正确使用抗凝剂 Ib密切观察有无出血征像：如皮肤青紫.牙龈出血. 血尿.严重头痛.神志改变等 Ic:注意监测血常规、凝血象的变化 Id在静脉采血应注意延长按压时间 • O12.2下午患者出现消化道大出血，停用抗凝剂、 止血、输血输液等对症处理 1.2患者未出现牙龈口腔黏膜出血、血尿、便血等
病史回顾
• 入院时TPR正常，BP:169/111。心电示： 窦性心律，齐，心率80次/分 • 入院后床边心电图示ST段明显回落，患者 胸痛症状明显缓解 ，医嘱下病危，心电血 压监护，予以强化抗血小板聚集、抗凝、 扩管、预防性制酸等处理，
病情变化
• 21号复查心肌酶学：谷草转氨酶97IU/L， 肌酸激酶同工酶80IU/L 肌酸激酶724IU/L 乳酸脱氢酶585IU/L .超敏肌钙蛋白I定量 5.1ug/L
病情变化
• 1.4在DSA室行冠脉造影，示:三支病变.术 中右冠植入一枚裸支架.术后安返病房.常规 护理.一小时后患者突感胸闷不适并逐渐加 重,伴出汗.心电图提示:窦性心律.80次/分,下 壁导联ST段抬高,其余导联ST段轻度压低, 怀疑急性支架内血栓形成.复查造影证实.予 以替罗非班8右冠内推注及球囊扩张.血栓完 全消失,安返病房后生命体征平稳.胸闷症状 缓解
心内科护理查房ppt课件
患者病情逐渐平稳，继 续病房观察治疗中
对术后抗凝治疗及时调整
严密观察出血情况，患者 主诉情况。
禁食，口 服止血药
物
T:36.7 P:61 R:18 Bp:98\54
患者晨起神志清，精 神欠佳，未诉不适。 无解血便，继续禁食， 给予患者静脉营养。
T：36.8 P：68 R：19 BP：118/70
晨查房时患者精神欠佳，诉昨日红 褐色血便3次。血液净化（CRRT） 中出量1650ml,入量1220ml。停用 阿司匹林并改波立维150mg。1.继 续用抑酸保护胃粘膜、止血等药物 2.继续配输红细胞，注意消化道症状 转归。
术后第二日，患者禁食，给 予善宁、耐信静脉泵入，口 服凝血酶、云南白药和施维 舒止血修复粘膜等治疗。血 常规：血红蛋白64g/L,红细 胞计数2.02×10∧12/L，给 予输注红细胞纠精正选贫版 血，1控7 制入量和维持电解质平衡。
⑶纠正心功能：伊伐布雷定片
⑷营养心肌：左卡尼汀
⑸扩张血管：硝酸异山梨酯
⑹消炎：莫西沙星氯化钠
⑺平喘化痰：氨溴索、多索茶碱
⑻保护胃肠粘膜：兰索拉唑、奥曲肽、替
普瑞酮
精选版
16
患者今日在局麻下行 CAG+PCI，经股动脉植入支 架一枚，手术顺利，安返病 房。术后予以比伐卢定微量 泵泵入，继续给予抗血小板、 抗凝、调脂、营养心肌等治 疗，患者肾功能差，准备行 床旁血滤。
⑶血气分析：二氧化碳分压31.00mmHg、 氧分压218.00mmHg、氧饱和度100.00%
精选版
14
冠状动脉粥样硬化性心肌病 急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能Ⅲ级 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾病5期 肾性贫血 肺部感染
精选版
心内科个案护理查房PPT课件
2020/3/28
29
病史汇报
入院时测 • T36.2℃ • HR185次/分 • PR85次/分 • R26次/分 • BP130/90
2020/3/28
30
病史汇报
• 神志清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀， 颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及 大量湿罗音，心前区无隆起，心间搏动位 于左第5肋间锁骨中线外侧约0.5cm，心率 185次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱 不等，双下肢轻度可凹性水肿，
• 护理评价：患者心输出量增加，生命体征平稳， 于11月22日停吸氧，停记24h尿量。
2020/3/28
40
2.气体交换受损：与肺循环瘀血、 肺部感染等有关
• 护理目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
• ①协助病人取有利于呼吸的卧位，如端坐卧位、 高枕卧位、半坐卧位。
• ②为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气 新鲜，定时通风换气。
2020/3/28
35
病史汇报
• 通过积极治疗与护理，患者呼吸困难症状 明显好转，双下肢水肿消退，于11月22日 停吸氧，停记24h尿量，11月24日停病重， 11-25停遥测心电监护，改测HR、PR Q1H,11-26停测测HR、PR Q1H，改测 BP BID。
2020/3/28
36
病史汇报
2020/3/28
26
2020/3/28
27
病史汇报
• 36床 姜万英 女 79岁 退休人员 • 诊断： • 1、冠心病 房颤 心功能IV级 • 2、高血压3级（很高危）
2020/3/28
28
病史汇报
• 因“活动后心悸、气喘8年，加重2天” 于11月18日16：20轮椅推入病房
心内科查房ppt课件
睡眠
排泄
二、病人的健康状况及问题
（五）身体评估
T:36.2℃ P:82次/分 R:18次/分 BP:130/90mmHg 患者发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，表情自 如，无病容，步态自如，查体合作，皮肤黏膜，色泽，湿 度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结 无肿大，头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇红润，扁桃体无 肿大，颈静脉正常，肝颈回流征阴性。心前区无隆起，心 尖搏动正常，心律齐，腹部平坦，柔软。无腹肌紧张，压 痛及反跳痛，肝脏未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无 叩痛，脊柱正常，双下肢无可凹性水肿，无杵状指，肌张 力正常，肌力5级。
二、病人的健康状况及问题
（二）现在身体状况
主诉：患者主诉伤口疼痛，能忍耐。有痰不易咳出
自理程度：左手放置静脉留置针，常规输液顺利， 部分自理缺陷，卫生入厕由他人帮助
二、病人的健康状况及问题
（三）既往身体状况
既往史 ：平素身体一般，否认高血压，糖尿病等慢性
病史，无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密 切接触史，无手术史，无外伤史无血制品输注史，预防 接种史按计划进行。
四、护理计划
• 知识缺乏----缺乏有关入院相关知识
• 疼痛----与术后伤口及留置胸引管有关 • 部分自理能力受限：与留置各种管路有关
• 知识缺乏：缺乏有关术后相关知识
• 清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出有关
日期 时间
2013 年4 月 7日 10:2 2
护理问题 及依据
知识缺乏: 缺乏有关入 院相关的知 识 依据：患者 对医院环境 不熟悉，对 自己的疾病 不了解，不 会腹式呼吸
二、病人的健康状况及问题
心内科护理查房-PPT精品文档
措施：1. 评估排便情况；
2. 加强饮食指导；
3.协助其养成床上排便的习惯； 4.指导病人及家属腹部按摩； 5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。
2019-4-11
2019-4-11
22
P8:潜在并发症：水电解质紊乱。
1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。
P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病 有关
措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；
2019-4-11
2019-4-11
17
3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气
变化；
4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪；
P1：疼痛：胸痛
措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一
切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪， 减轻心肌耗氧
3.吸氧
4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度， 持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因
2019-4-11 2019-4-11 16
2019-4-11 2019-4-11 19
Байду номын сангаас
P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关 措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境 2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多 陪伴病人 3.加强病人的医疗护理和生活护理减 轻疼痛，必要时运用止痛剂 4.运用音乐，按摩等方式促进病人入 睡
2019-4-11
2019-4-11
6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.
7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或 避免感染发生。
2. 加强饮食指导；
3.协助其养成床上排便的习惯； 4.指导病人及家属腹部按摩； 5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。
2019-4-11
2019-4-11
22
P8:潜在并发症：水电解质紊乱。
1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。
P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病 有关
措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；
2019-4-11
2019-4-11
17
3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气
变化；
4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪；
P1：疼痛：胸痛
措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一
切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪， 减轻心肌耗氧
3.吸氧
4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度， 持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因
2019-4-11 2019-4-11 16
2019-4-11 2019-4-11 19
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P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关 措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境 2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多 陪伴病人 3.加强病人的医疗护理和生活护理减 轻疼痛，必要时运用止痛剂 4.运用音乐，按摩等方式促进病人入 睡
2019-4-11
2019-4-11
6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.
7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或 避免感染发生。
心内科个案护理查房PPT参考课件
2020/1/9
21
中国高血压分级标准
• 正 常 血 压 :收缩压<120mmHg 和 舒张压 <80mmHg
• 正 常 高 值 :收缩压120～139mmHg 和 舒张压80～ 89mmHg
• 高 血 压 :收缩压≥140mmHg 或 舒张压 ≥90mmHg
• 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或 舒张压 90～99mmHg
• Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的 限制，休息时无自觉症状，但平时一般活 动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛。
2020/1/9
11
美国纽约心脏病学会(NYHA)1928 年心功能分级：
• Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小 于平时一般活动即引起上述的症状。
• Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动 后加重。
• ③为病人提供安静、舒适的环境，保持病 房空气新鲜，定时通风换气。
2020/1/9
54
• ④协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼 吸道通畅，
• ⑤ 病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活 量。
• ⑥向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受 凉、避免潮湿、戒烟等。
• ⑦患者呼吸困难明显时，陪伴病人，予心理支持， 避免不良心理加重呼吸困难。
• 靶器官损害:左心室肥厚(心电图或超声心电 图)；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高(1.22.0mg/dl)；超声或X线证实有动脉粥样斑 块(颈、髂、股或主动脉；视网膜动脉局灶 或广泛狭窄。
2020/1/9
24
2020/1/9
25
病史汇报
• 李同芬 女 57岁 已婚
2020/1/9
心内科护理查房ppt
确定查房目标
明确查房时需要达到的目 标，如了解患者病情变化 、评估治疗效果、调整治 疗方案等。
PART 02
查房过程实施
核对患者身份及病情
核对患者身份
通过询问患者姓名、年龄等基本 信息，与病历资料进行对比，确
保患者身份准确无误。
了解病史及病情
详细询问患者病史、家族史、过敏 史等相关信息，掌握患者当前病情 、诊断、治疗方案及护理要点。
评估患者状况
观察患者面色、呼吸、心率等生命 体征，了解患者疼痛、不适等主诉 ，评估患者整体状况。
评估患者心理状况及需求
了解患者心理状况
通过与患者交流，观察患者情绪 变化，了解患者是否存在焦虑、
抑郁等心理问题。
评估患者需求
询问患者对治疗、护理、饮食等 方面的需求，了解患者对疾病的
认知程度及期望。
提供心理支持
主诉、现病史、伴随症状 等。
查阅相关病历资料
入院记录
入院时间、入院原因、初步诊断等。
检查结果
心电图、超声心动图、血液检查等。
病程记录
病情变化、治疗方案调整、重要医嘱 等。
制定查房计划和目标
明确查房重点
针对患者当前病情和治疗 方案，确定查房时需要重 点关注的问题。
制定查房流程
根据患者病情和实际情况 ，合理安排查房顺序和时 间，确保查房过程高效有 序。
高血脂
阐述高血脂的概念、危害及防治方法，指导患者合理调整饮食结 构和生活方式。
糖尿病
介绍糖尿病与心血管疾病的关系，讲解糖尿病的饮食控制、药物 治疗及并发症预防等方面的知识。
合理饮食、运动处方等生活方式干预指导
合理饮食
根据患者的具体情况制定个性化的饮食计划，指导患者选择低盐、 低脂、低糖的健康食品，控制总热量摄入。
相关主题
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心内科护理查房
1
简要病史
患者：陈某某，女，73岁，无职业
汉族，已婚，
出生地：广东，
病史陈述者：本人
入院日期：2012-4-6 21:10
记录日期：2012-4-6 21:30
2
简要病史
现病史 患者与4年前无明显诱
因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持 续数秒至数分钟不等，无向他处放射， 无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊为 “冠心病”，未规律治疗，2天前上述 症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促、 有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢
和不良反应 4.嘱家属留陪客一人，加强看护 5.嘱患者绝对卧床休息 6.完善相关检查，如定期复查电解质及床边心
电图等
25
护理评价
1 ，患者自述胸痛次数减少，程度减轻。 2，患者4月10日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音。 3，4月10日患者自诉活 动耐力增加。
4，病人主诉睡眠状态有所改善。
5，患者无压疮形成，皮肤完整。 6，患者排便正常，暂无便秘发生。 8，4月12日前未发生电解质紊乱 9，暂无心力衰竭及猝死发生，病情渐平稳。
5
辅助检查
• 实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV 升高 CRP 、CR、 UA 升高 CKMB 升 高 RBC、 HGB、 HCT升高 LYM%、 MCHC低
6
7
8
辅助检查
• 心电图 窦性心律，频发性室性早搏
9
10
入院诊断
1.冠心病 、 心绞痛
心律失常、频发性早搏 心功能四级 2.高血压3级（极高危组） 3.肺部感染？
3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气 变化；
4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪； 5.保持呼吸道通畅；
18
P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关
措施：1.评估活动耐力，确定既往活动的类型 强 度、持续时间和耐受力；
2.制定活动目标和计划，可遵循卧床 休息~床床边活动~病室内活动~病室 外活动~上下楼梯的活动步骤进行；
2012-4-11
2012-4-11
20
P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁 已高、水肿、长期卧床有关
措施：1.保持床单位清洁、平整、干燥； 2.根据情况使用气垫床 3.定时协助其更换体位； 4.保持皮肤干燥、清洁，及时更换衣物； 5.对压疮好发部位加强按摩。 6.抬高下肢。
。
21
P6：有便秘的危险：与进食少、活动少、 不习惯床上排便有关
7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或 避免感染发生。
8定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少 发生水电解质紊乱 9 病人不发生心力衰竭，若发生能及时得到抢救。 10病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。
。
15
P1：疼痛：胸痛
措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一
切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪，
23
P9：潜在并发症：心力衰竭
措施：1.休息体位：半坐卧位 2. 给氧 3.建立静脉通道，遵医嘱正确用 药并观察药物的疗效与不良反应； 4.密切观察患者病情，注重主诉，出现异常
及时抢救
24
P10：潜在并发症：猝死
措施:1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主诉， 如有无胸闷，气促不适
2.心电血压监护，密切监测心电血压变化 3.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事项
减轻心肌耗氧 3.吸氧 4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度，
持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因
16
P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病 有关
措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；
17
措施：1. 评估排便情况； 2. 加强饮食指导； 3.协助其养成床上排便的习惯； 4.指导病人及家属腹部按摩； 5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。
22
P8:潜在并发症：水电解质紊乱。
1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。
2012-4-11
2012-4-11
3
Байду номын сангаас 简要病史
浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳， 今为求进一步治疗，入我院，起病来，精 神胃纳欠佳，2便正常 • 既往史：高血压病史4年，血压最高达 190∕110mmHg,
冠心病4年 曾有“慢性支气管炎” “慢性胃炎” 个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传 病史
4
入院体检
• T 36.5℃ P 90次∕分 R 20次∕分 BP160∕94mmHg神清，急性面容，双 肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心 律不齐，早搏，心界扩大，腹软，上 腹部压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性 水肿
3.监测活动过程中的反应，一旦出现 不适，立即停止活动，就地休息；
4.协助指导病人生活自理；
19
P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关
措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境
2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多 陪伴病人
3.加强病人的医疗护理和生活护理减 轻疼痛，必要时运用止痛剂
4.运用音乐，按摩等方式促进病人入 睡
11
护理诊断
P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 P2:潜在并发症：水电解质紊乱。 P3：潜在并发症：心力衰竭。 P4：潜在并发症：猝死。
P5：有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。
12
P6：气体交换受损 与肺部感染、冠心病有 关。
P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。 P8：睡眠形态紊乱 与环境的改变， 疼痛有关。 P9: 有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁
26
健康指导
1.积极治疗原发疾病：如高血压， 高脂 血症等 2.合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌 刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆 固醇较高的食物，以低盐低脂丰富维生素 为饮食原则。 3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情 绪激动、便秘、感染、冷热刺激等。
已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。
。
13
护理目标
1，患者主述胸痛次数减少，程度减轻 2， 患者能自诉胸闷、气促程度减轻； 3，a.短期：患者入院一周内自诉活 动耐力增加，可 在床上活动；
b长期：患者活动自如，活动时心率、血压正常， 无明显不 适。 4，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好
14
5，患者很少发生压疮或无压疮。 6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.
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简要病史
患者：陈某某，女，73岁，无职业
汉族，已婚，
出生地：广东，
病史陈述者：本人
入院日期：2012-4-6 21:10
记录日期：2012-4-6 21:30
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简要病史
现病史 患者与4年前无明显诱
因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持 续数秒至数分钟不等，无向他处放射， 无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊为 “冠心病”，未规律治疗，2天前上述 症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促、 有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢
和不良反应 4.嘱家属留陪客一人，加强看护 5.嘱患者绝对卧床休息 6.完善相关检查，如定期复查电解质及床边心
电图等
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护理评价
1 ，患者自述胸痛次数减少，程度减轻。 2，患者4月10日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音。 3，4月10日患者自诉活 动耐力增加。
4，病人主诉睡眠状态有所改善。
5，患者无压疮形成，皮肤完整。 6，患者排便正常，暂无便秘发生。 8，4月12日前未发生电解质紊乱 9，暂无心力衰竭及猝死发生，病情渐平稳。
5
辅助检查
• 实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV 升高 CRP 、CR、 UA 升高 CKMB 升 高 RBC、 HGB、 HCT升高 LYM%、 MCHC低
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辅助检查
• 心电图 窦性心律，频发性室性早搏
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10
入院诊断
1.冠心病 、 心绞痛
心律失常、频发性早搏 心功能四级 2.高血压3级（极高危组） 3.肺部感染？
3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气 变化；
4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪； 5.保持呼吸道通畅；
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P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关
措施：1.评估活动耐力，确定既往活动的类型 强 度、持续时间和耐受力；
2.制定活动目标和计划，可遵循卧床 休息~床床边活动~病室内活动~病室 外活动~上下楼梯的活动步骤进行；
2012-4-11
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P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁 已高、水肿、长期卧床有关
措施：1.保持床单位清洁、平整、干燥； 2.根据情况使用气垫床 3.定时协助其更换体位； 4.保持皮肤干燥、清洁，及时更换衣物； 5.对压疮好发部位加强按摩。 6.抬高下肢。
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P6：有便秘的危险：与进食少、活动少、 不习惯床上排便有关
7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或 避免感染发生。
8定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少 发生水电解质紊乱 9 病人不发生心力衰竭，若发生能及时得到抢救。 10病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。
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P1：疼痛：胸痛
措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一
切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪，
23
P9：潜在并发症：心力衰竭
措施：1.休息体位：半坐卧位 2. 给氧 3.建立静脉通道，遵医嘱正确用 药并观察药物的疗效与不良反应； 4.密切观察患者病情，注重主诉，出现异常
及时抢救
24
P10：潜在并发症：猝死
措施:1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主诉， 如有无胸闷，气促不适
2.心电血压监护，密切监测心电血压变化 3.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事项
减轻心肌耗氧 3.吸氧 4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度，
持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因
16
P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病 有关
措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；
17
措施：1. 评估排便情况； 2. 加强饮食指导； 3.协助其养成床上排便的习惯； 4.指导病人及家属腹部按摩； 5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。
22
P8:潜在并发症：水电解质紊乱。
1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。
2012-4-11
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Байду номын сангаас 简要病史
浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳， 今为求进一步治疗，入我院，起病来，精 神胃纳欠佳，2便正常 • 既往史：高血压病史4年，血压最高达 190∕110mmHg,
冠心病4年 曾有“慢性支气管炎” “慢性胃炎” 个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传 病史
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入院体检
• T 36.5℃ P 90次∕分 R 20次∕分 BP160∕94mmHg神清，急性面容，双 肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心 律不齐，早搏，心界扩大，腹软，上 腹部压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性 水肿
3.监测活动过程中的反应，一旦出现 不适，立即停止活动，就地休息；
4.协助指导病人生活自理；
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P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关
措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境
2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多 陪伴病人
3.加强病人的医疗护理和生活护理减 轻疼痛，必要时运用止痛剂
4.运用音乐，按摩等方式促进病人入 睡
11
护理诊断
P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 P2:潜在并发症：水电解质紊乱。 P3：潜在并发症：心力衰竭。 P4：潜在并发症：猝死。
P5：有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。
12
P6：气体交换受损 与肺部感染、冠心病有 关。
P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。 P8：睡眠形态紊乱 与环境的改变， 疼痛有关。 P9: 有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁
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健康指导
1.积极治疗原发疾病：如高血压， 高脂 血症等 2.合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌 刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆 固醇较高的食物，以低盐低脂丰富维生素 为饮食原则。 3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情 绪激动、便秘、感染、冷热刺激等。
已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。
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护理目标
1，患者主述胸痛次数减少，程度减轻 2， 患者能自诉胸闷、气促程度减轻； 3，a.短期：患者入院一周内自诉活 动耐力增加，可 在床上活动；
b长期：患者活动自如，活动时心率、血压正常， 无明显不 适。 4，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好
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5，患者很少发生压疮或无压疮。 6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.