骶管封闭同意书

知情同意书

病人姓名＿＿性别＿＿年龄＿＿岁住院号＿＿床号＿＿

诊断：。经医生研究后提出可做＿膝关节封闭治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后，决定选择此治疗。已被告知可能出现如下情况：

１．治疗过程中出现呼吸意外。

２．血管、神经损伤的可能。

３．治疗后效果不满意的可能

４．感染。

５．治疗后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。

以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。同意治疗。对以上可能发生的问题能够谅解。

患者本人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

患者委托人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

医师：

年月日