骶管封闭同意书

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知情同意书

病人姓名__性别__年龄__岁住院号__床号__

诊断:。经医生研究后提出可做_膝关节封闭治疗,并向我们说明了有关的各种问题,如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后,决定选择此治疗。已被告知可能出现如下情况:

1.治疗过程中出现呼吸意外。

2.血管、神经损伤的可能。

3.治疗后效果不满意的可能

4.感染。

5.治疗后局部疼痛不适,症状改善不满意甚至加重。

以上情况已交代清楚,我们经过充分考虑,愿意与医院医生合作。同意治疗。对以上可能发生的问题能够谅解。

患者本人签字___________________

患者委托人签字__________________

医师:

年月日

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