残疾人补贴登记表
北京市残疾人生活补助表格
北京市残疾人生活补助申请审批表
街道乡镇：编号：
注：1、此表一式二份，区县残疾人就业服务机构、街道（乡镇）残联各一份；
2、重残人指残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人和智力残疾人，
残疾程度为一级、二级的肢体残疾人和视力残疾人。
—1—
关于申领残疾人生活补助金的公示
系本社区（村）居民。
性，年月出生，级残疾，居住。
（未）享受低保待遇或城市重残人生活补助（失业且无稳定性收入），现申请参照城市（农村）低保标准或100元的标准，按月享受生活补助，现予以公示。
对上述公示情况有异议的，请在7日内向居（村）委会反映。
公示时间：年月日至年月日
联系电话：
（盖章）
年月日
—2—
北京市残疾人生活补助转移单
注：1、此表一式四份，转出、转入区县残联、街道（乡镇）残联各一份；
2、本区县区域内转移的，街道（乡镇）残联可直接办理转移手续，同
时上报备案。
—3—。
残疾人两项补贴审批表
甘肃省民政厅 甘肃省残联监制
经初审， 符合申请（困难残疾人生活补贴、重度残 乡镇人民政 疾人护理补贴）条件，同意受理。 府、街道办 （单位盖章） 事处初审意 经办人签字（章）： 见 负责人签字（章）： 年 月 日级等信息属实，建议发放 。
经办人签字（章）： 负责人签字（章）：
（单位盖章） 年 月 日
等级及标准
类别及标准
申请人享受 其他福利性 生活、护理 津补贴等情 况
类别及标准
类别及标准
类别及标准
享受福利性 津补贴情况
是 □ 否 □
类别及标准
本人郑重承诺，以上所填信息真实无误，若属虚假信息，本人愿承 担相应责任。 申请人签名： 申请人承诺 年 月 日
该名残疾人符合申请（困难残疾人生活补贴、重度残疾人护理补 贴）条件，申请审批办理。 集中供养机 构申报意见 经办人签字（章）： 负责人签字（章）： （单位盖章） 年 月 日
附件1
甘肃省残疾人两项补贴申请审批表
申请人姓名 身份证号码 家庭住址 残疾类别 享受低保类别 申请补贴类型 代办人姓名 银行卡或 一折统卡号 享受高龄 津贴情况 享受因公致残 抚恤情况 享受离休生活 、 护理津补贴情 况 领取工伤保险 生活护理费情 况 特困人员供养 保障情况 福利机构 供养情况 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 标准 残疾等级 户主姓名 困难残疾人生活补贴 与申请人 关系 □ 残疾证编号 低保证编号 重度残疾人护理补贴 身份证号 □ 联系电话 一 寸 照 片
经审定，同意发放 县级民政部 经办人签字（章）： 门审定意见 负责人签字（章）：
。 （单位盖章） 年 月 日
备注
1.本表由残疾人本人或其法定监护人，法定赡养、抚养、扶养义务人，所 在村民（居民）委员会或其他委托人填写。 2.提交申请应在本表后附申请人及（代办人员）身份证、户口本、二代残 疾证、低保证等相关证明材料复印件。 3.申请人应如实填写享受老年、因公致残、离休等福利性生活补贴（津 贴）、护理补贴（津贴）；领取工伤保险生活护理费、特困人员供养保障情 况；享受孤儿基本生活保障政策的情况。受理人员应向申请人说明择高申领、 不得重复申领等情况。 4.各类福利机构集中供养的老年人、残疾人、孤儿、重残儿童，由福利机 构统一申报，不再填写乡镇初审意见。散居残疾人不填写供养机构申报意见栏 5.银行卡号应填写统一办理的用于发放各类补贴资金的银行卡号。
困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表
劳动能力
( )
有劳动能力部分丧失劳动能力( )完全丧失劳动能力( ) ( )
无劳动能力
生活自理能力
( )有生活自理能力( )有部分生活自理能力( )
无生活自理能力
家庭人口
家庭年收入
代办人姓名
代办人电话
监护人姓名
与监护人关系
监护人电话
享受其他福利性补贴情况
申请补贴情况
符合申请困难残疾人生活补贴：是( )否( )
年月日
备注
婚姻状况
未婚( )已婚( )丧偶( )离婚( )未知( )
户籍地址
市县（区）乡/镇/街道村/社区屯/委组
残疾证号
残疾证发证时间
低保证编号
低保证发证时间
享受低保情况
城市低保( )农村低保( )
残疾等级
( )一级残疾( )二级残疾( )三级残疾( )四级残疾
残疾
类别
视力残疾( )听力残疾( )
言语残疾( )肢体残疾( )精神残疾( )智力残疾( )
( )( )否符合申请重度残疾人
经初审，同意享受。经办人：民政助理：主管领导：单位（公章）：
年月日
县（市、区）残联
审核意见
经审核，同意享受。经办人：复核人：主管领导：单位（公章）：
年月日
县（市、区）民政局
审定意见
经审定，同意享受。经办人：复审人：主管领导：单位（公章）：
困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表纸质档案编号（县级民政部门填写）：
姓名
性别
男( )女( )
（粘贴照片）小二寸
身份证号码
出生日期
户口性质
( )居民户口( )非农户口( )
困难残疾人生活补贴统计表
第 1 页，共 8 页
田东县2018年12月重度残疾人护理补贴发放花名册
序号 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 残疾人 姓 名 韦妙兰 谭美提 王妙德 陆妙银 黄瑞肯 李生进 韦妙龙 班妙神 兰美荣 韦连胜 王妈幼 罗世祥 韦付金 陆妙举 陆汉官 苏国星 蒙秀线 李肖玲 黄春托 曾汉光 张春来 周月姣 李如欢 性别 女 女 女 女 男 男 女 女 女 女 女 男 男 女 男 男 女 女 女 男 男 女 男 残疾 类别 听力 听力 听力 视力 听力 肢体 视力 听力 视力 视力 肢体 听力 听力 精神 智力 视力 肢体 肢体 肢体 智力 精神 精神 精神 备注 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
第 4 页，护理补贴发放花名册
序号 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 残疾人 姓 名 韦美捌 凌秀娥 零秀花 凌宏文 张美新 黄庆国 梁英田 黄芯瑜 曾家建 林光卖 黄尚利 周作耀 李忠等 黄忠福 雷色梅 韦国兴 李俊豪 黄福长 乃秀妹 黄秀娥 黄秀向 廖小女 辛秀峰 性别 女 女 女 男 女 男 男 女 男 男 男 男 男 男 女 男 男 男 女 女 女 女 女 残疾 类别 肢体 视力 肢体 听力 听力 肢体 肢体 智力 多重 听力 多重 肢体 精神 肢体 视力 肢体 多重 视力 视力 精神 肢体 精神 肢体 备注 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
残疾人两项补贴申请审批表
省困难残疾人生活补贴申请表离休等福利性生活补贴（津贴）、护理补贴（津贴）条件的残疾人，可择高申领其中一类生活补贴（津贴）、护理补贴（津贴）。
2、享受孤儿基本生活保障政策的残疾儿童不享受困难残疾人生活补贴。
3、领取工伤保险生活护理费、纳入特困人员供养保障的残疾人不享受残疾人两项补贴。
申请人签字：年月日省重度残疾人护理补贴申请表申领重度残疾人护理补贴情况说明：1、既符合残疾人两项补贴条件，又符合老年、因公致残、离休等福利性生活补贴（津贴）、护理补贴（津贴）条件的残疾人，可择高申领其中一类生活补贴（津贴）、护理补贴（津贴）。
3、领取工伤保险生活护理费、纳入特困人员供养保障的残疾人不享受残疾人两项补贴。
申请人签字：年月日省困难残疾人生活补贴审批表省重度残疾人护理补贴审批表省困难残疾人生活补贴人员登记表填表说明：1.“残疾等级”栏填写时，按残疾人对应的残疾等级填写阿拉伯数字1、2、3、4。
2.残疾人为低保户的；在“低保”栏填写“√”，为低保边缘户的在“低保边缘户”栏填写“√”。
3.户口性质：城市填“1”，农村填“2”。
.. .省重度残疾人护理补贴人员登记表填表说明：1、“残疾等级”栏填写时，按残疾人对应的残疾等级填写阿拉伯数字1、2。
2、户口性质：城市填“1”，农村填“2”。
.. .省城市困难残疾人生活补贴数据统计报表填表说明：1、“地区”一栏由各乡镇（街道）、县（区）、市级、省级填写。
2、表栏目平衡关系：低保合计＝一级+二级+三级+四级；低保边缘户合计＝一级+二级；人数合计＝低保合计+低保边缘户合计。
.. .省农村困难残疾人生活补贴数据统计报表填表说明：1、“地区”一栏由各乡镇（街道）、县（区）、市级、省级填写。
2、表栏目平衡关系：低保合计＝一级+二级+三级+四级；低保边缘户合计＝一级+二级；人数合计＝低保合计+低保边缘户合计。
.. .省农村困难残疾人生活补贴数据统计报表填表单位：（盖章）填报时间：年月日2、表栏目平衡关系：人数合计＝一级+二级。
困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表
困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表
纸质档案编号（县级民政部门填写） ：
姓名
性别
男( ) 女( )
（粘贴照片 ）
小二寸
身份证号码
出生日期
户口性质
居民户口( )
非农户口( )农业户口( )
联系电话
文化程度
小学( ) 初中( ) 普通高中( )中等职业教育( ) 专科( )大学本科( ) 研究生( ) 其它( )
婚姻状况
未婚( ) 已婚( ) 丧偶( ) 离婚( )
未知( )
户籍地址
市 县（区） 乡/镇/街道 村/社区 屯/委 组
残疾证号
残疾证
发证时间
低保证编号
低保证发证时间
享受低保情况
城市低保( )农村低保( )
残疾等级
一级残疾( ) 二级残疾( ) 三级残疾( ) 四级残疾( )
残疾类别
视力残疾( ) 听力残疾( ) 言语残疾( ) 肢体残疾( )智力残疾( ) 精神残疾( )多重残疾( )
劳动能力
有劳动能力( )部分丧失劳动能力( )完全丧失劳动能力( )无劳动能力( )
生活自
理能力
有生活自理能力( )有部分生活自理能力( )无生活自理能力( )
家庭人口
家庭年收入
代办人姓名
代办人
电话
监护人姓名
与监护人关系
监护人
电话
享受其他福利性补贴情况
申请补贴情况
符合申请困难残疾人生活补贴：是( ) 否( )
经办人： 复审人： 主管领导 ： 单位（公章）：
年 月 日
备注
符合申请重度残疾人护理补贴：是( ) 否( )
2016残疾人两项补贴样表
附件2河北省困难残疾人生活补贴申请审批表县（市、区）：编号：申请人姓名性别出生年月身份证号照片残疾人证号残疾类别残疾等级补贴标准户籍所在地市县（市、区）乡镇（街道办事处）家庭住址：联系电话残疾人申请本人申请困难残疾人生活补贴，所报材料如有不实，同意审批机构追回已发补贴。
申请人（监护人）签字：年月日村（居）委会情况调查意见该残疾人符合生活补贴条件，并已于月日——月日在我村（社区）进行公示，辖区居民未提出异议。
经办人：负责人：年月日乡镇（街道办事处）审核意见经办人：负责人：年月日县（市、区）残联审核意见经办人：负责人：年月日县（市、区）民政部门审核意见经办人：负责人：年月日此表由村（居）委会填写，一式三份，乡镇（街道办事处）、县（市、区）残联、县（市、区）民政局各存一份。
河北省重度残疾人护理补贴申请审批表县（市、区）：编号：申请人姓名性别出生年月身份证号照片残疾人证号残疾类别残疾等级补贴标准户籍所在地市县（市、区）乡镇（街道办事处）家庭住址：享受低保待遇情况□享受□不享受监护人姓名与申请人关系本人或监护人联系电话：残疾人申请本人申请重度残疾人护理补贴，所报材料如有不实，同意审批机构追回已发补贴。
申请人（监护人）签字：年月日村（居）委会情况调查意见该残疾人符合护理补贴条件，并已于月日——月日在我村（社区）进行公示，辖区居民未提出异议。
经办人：负责人：年月日乡镇（街道办事处）审核意见经办人：负责人：年月日县（市、区）残联审核意见经办人：负责人：年月日县（市、区）民政部门审核意见经办人：负责人：年月日此表由村（居）委会填写，一式三份，乡镇（街道办事处）、县（市、区）残联、县（市、区）民政局各存一份。
河北省发放困难残疾人生活补贴情况汇总表县（市、区）民政局（盖章）县（市、区）残联（盖章）序号姓名性别出生年月残疾人证号残疾类别残疾等级补贴标准领取时间联系电话填表时间：年月民政部门经办人：残联部门经办人：此表县级民政部门填写，一式三份，县级民政、残联、财政部门各一份。
困难残疾人生活补贴
女
173
周中路
男
174
马少利
男
175
许金超
男
178
吴鹏辉
女
179
田伟武
男
180
田娜娜
女
181
昝进喜
男
182
武宗治
男
183
董志立
男
184
吴幸丹
女
185
田建锋
男
186
张鲜花
女
187
郜保红
女
188
吴志轩
男
189
张芮芮
女
190
任江木
男
191
周健航
男
192
田有得
男
193
高志岩
男
194
孙治军
男
152
杜润玲
女
153
杜孟美
女
154
卫淑琴
女
155
卫贺辉
男
156
马玉恩
男
157
卫建霞
女
158
高小伟
男
159
高晓军
男
160
姬会强
男
161
番爱勤
女
162
李树刚
男
163
李树刚
女
164
高竹娟
女
165
张运涛
女
166
吴海峰
男
167
薛建立
男
168
王金燕
女
169
王春有
男
170
李利霞
女
171
褚爱军
女
172
孙小惠
女
2018年困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表
纸质档案编号（县级民政部门填写） ：
姓名
性别
男( ) 女( )
（粘贴照片 ）
小二寸
身份证
号码
出生
日期
户口
性质
居民户口( )
非农户口( )
农业户口( )
联系
电话
文化
程度
小学( ) 初中( ) 普通高中( )
中等职业教育( ) 专科( )
大学本科( ) 研究生( ) 其它( )
电话
享受其他福利性补贴情况
申请补贴
情况
符合申请困难残疾人生活补贴：是( ) 否( )
符合申请重度残疾人护理补贴：是( ) 否( )
申请人签字：
年 月 日
乡镇、街道
初审意见
经初审，同意享受。
经办人： 民政助理： 主管领导 ： 单位（公章）：
年 月 日
县（市、区）残联
审核意见
经审核，同意享受。
经办人： 复核人： 主管领导 ： 单位（公章）：
言语残疾( ) 肢体残疾( )
智力残疾( ) 精神残疾( )
多重残疾( )
劳动
能力
有劳动能力( )
部分丧失劳动能力( )
完全丧失劳动能力( )
无劳动能力( )
生活自
理能力
有生活自理能力( )
有部分生活自理能力( )
无生活自理能力( )
家庭
人口
家庭
年收入
代办人
姓名
代办人
电话
监护人
姓名
与监护人关系
监护人
婚姻
状况
未婚( ) 已婚( )
丧偶( ) 离婚( )
残疾人补贴申请表Excel模板
身份证号
联系地址 联系电话 联系地址 联系电话
申请 理由
所在区/县 残联意见
市残联 意见
备注
申请人： 日期： 经办人： 盖章： 日期： 经办人： 盖章： 日期：
申请日 姓名
文化程度 身份证号 户口地址 家庭地址 现居地址
残疾类型
残疾人补贴申请表
性别
出生年月
NO :
民族
籍贯
邮编 家庭电话 联系电话
□智力 □精神 □伴其他残疾（□肢体 □听力 □语言 □视力）
残疾等级
个人自理 情况
低保证
监护人 信息姓名 姓名 Nhomakorabea残疾证件 编号
关系 工作单位
低保证 编号
身份证号
关系 工作单位
宜春市残疾人两项补贴对象汇总表【模板】
宜春市残疾人两项补贴对象汇总表
填报单位（加盖公章）：时间：年月日
序号
姓名
性别ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
出生年月
户籍
类别
残疾
类别
残疾
等级
残疾证号
补贴
类别
补贴
金额
（元）
开户行
银行卡号
家庭住址
备注
填表说明：1.“姓名”一栏填写补贴对象姓名；2.“户籍类别”填写城镇或农村；3.残疾类别、残疾等级、残疾证号要与残疾证一致；3.补贴类别一栏“生活补贴”用阿拉伯数字1表示，“护理补贴”阿拉伯数字2表示，“两项补贴”用阿拉伯数字3表示；4.备注栏填写代为申请的个人姓名或组织机构名称
困难残疾人生活补贴明细表
50
蒙起高
肢体贰级
50
莫豪颖 言语肢体壹级
50
黄金全
肢体贰级
50
蒙教生
视力壹级
50
谭焕林
肢体贰级
50
韦瑞置
肢体贰级
50
蒙训坚 听力肢体贰级
50
2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受 2016年1月享受
护理补贴对 象姓名
残疾 等级
发放补贴标 准（元）
备注
莫启能
言语壹级
50
莫海恩
智力贰级
50
莫舜尧
视力贰级
50
覃润洱
肢体壹级
50
覃江虎
智力壹级
50
覃昆伦
视力贰级
50
韦启彬
肢体贰级
50
莫贵恩
智力贰级
50
韦凤姣
精神贰级
50
莫爱连
视力壹级
50
莫上六 听力言语壹级
50
莫任克
肢体壹级
50
莫丹
言语壹级
50
陆美云
视力壹级
3 川山镇
白丹村 白龙场龙丹二队 苏小雪
肢体壹级
50
4 川山镇
白丹村 百龙场龙丹点一队 韦金利
听力贰级
50
5 川山镇
残疾人生活补贴申请审核登记表
困难残疾人生活补贴申请审核登记表
姓 名
性别
出生年月
照片
身份证号
残疾等级
残疾人证号
户籍性质
家庭地址
联系电话
银行账号
开户银行
申请人及家庭成员享受低保情况
1.是否享受低保待遇： 享受 □ 不享受 □
2.享受低保待遇类别： 农村低保 □ 城市低保 □
3.家庭共计______人于______年_____月至_______年_____月享受低保，每人每月补助_____元，合计月户补助_____元。
低保证编号：_________________________
申 请 理 由 及 诚 信 承 诺
诚信承诺：本人承诺，以上情况完全属实，同意相关接受处罚。
申请人（委托人）签名： 年 月 日
初审意见
经调查，同意该申请家庭共计____人，自______年____月起开始领取困难残疾人生活补贴，每人每月_____元，月户补贴_____元。
初审人签章： 盖章： 年 月 日
残联审核意见
经复查，同意给予该申请家庭共计____人，自______年____月起开始领取困难残疾人生活补贴，每人每月_____元，月户补贴_____元。
审核人签章： 残联盖章： 年 月 日
民政局审定意见
经审查，同意给予该申请家庭共计____人，自______年____月起开始领取困难残疾人生活补贴，每人每月_____元，月户补贴_____元。
审批人签章： 民政局盖章： 年 月 日
困难重度残疾人就业生活补贴发放汇总表
困难重度残疾人就业生活补贴发放汇总表
（**年*月-*月）
填报单位：（公章） 单位负责人：（签字） 填报人：（签字） 填报时间： 年 月 日
低保家庭重度残疾人 非低保家庭成年单身重度残疾人
人数
补贴
额（元／月） *月-*
月补贴额
肢 体 残 疾
视 力 残 疾
智力残疾
听 力 残 疾
言 语 残 疾
精
神 残 疾
人 数 补贴 额
（元
／
月）
*月-*月 补贴额
肢 体 残 疾 视 力 残 疾 智 力 残 疾 听 力 残 疾 言 语 残 疾 精 神 残 疾
一 二 一 二 一 二 一 二 一 二 一 二 合计
备注：共 元／月 。
其中，低保家庭重度残疾人共 人，补贴额**元／月；
非低保家庭成年单身重度残疾人：一级共 **人×**元／人／月=**元／月；二级共 **人×**元／人／月=**元／月。
区（市）残联意见：
年 月 日
区（市）财政意见：
年 月 日
说明：1、多重残疾按所属残疾中最重类别统计。
2、本表一式3份，街道（镇）、区（市）残联各备存。
类
别 数
额 单
位。
残疾人两项补贴申请审批表.docx
XX省XX县残疾人两项补贴申请审批表
加表说明；
，残疾类别I按"视力贱疾、所力残疾.台语残疾、肢体残疾、智力残疾、格神残发.多皿残疾“埴号I
2.残疾等四：按残疾证上所列残疾殍圾"•级、.徭”等具体笠热填写；
3.«1发人证号码为《中华人民共和国戏族人证3（第二代）号码，
4.监护人信息：有完全民事出任能力的残疾人不需《1写蓝拉人信息，无民事员fEf⅛力人.限制民事点任恁力人薪川与Ift护人信息：
5.限行账号，户名应为残疾人或共监护人个人账户或监护机构蚣户：
6,本表一式三份,乡位人民政府（街道办事处）、一级残联、艮式向各存一份,。
困难残疾人补发对象明细表
苏川场 肢体壹 韦庆成 ### 45273019501219201741 韦庆成 本人 古宾点 级 下闷屯 韦弯媚 ### 45272419440701132x11 下闷屯 韦重欢 ### 45272419860120131x62 下闷屯 韦慧前 ### 45272419831011132262 下闷屯 韦登前 ### 45272419751122131262 下闷屯 韦肯觉 ### 45272419630305131843 下闷屯 韦东日 ### 45272419510525131443 中间屯 韦太皮 ### 45272419340805133741 达告屯 候鲜貌 ### 45272419800311131464 达告屯 候鲜果 ### 45272419770402131763 洞恩屯 谭顺学 ### 45272419700513133052 洞王屯 廖秀云 ### 45272419630222132x14 视力壹 玉平声 夫妻 级 精神贰 韦重欢 本人 级 精神贰 韦登前 兄妹 级 精神贰 韦登前 本人 级 肢体叁 韦肯觉 本人 级 肢体叁 韦东日 本人 级 肢体壹 韦太皮 本人 级 精神肆 何水芬 母子 级 精神叁 何水芬 母子 级 智力贰 谭顺学 本人 级 视力肆 廖秀云 本人 级
乡 序号 （镇）
村（社 区）
屯
生活补 年 贴对象 龄 姓名
残疾证号
存折持 存折持 发放补 残疾等 有人与 有人姓 贴标准 备注 级 补贴对 名 （元） 象关系 肢体智 谭月满 母女 力壹级 肢体精 于进国 本人 神贰级 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 残疾 残疾 残疾 残疾 残疾 残疾 残疾 残疾 残疾 残疾 残疾 2016年1 月享受 2016年4 月享受 2016年1 月享受 2016年1 月享受 2016年1 月享受 2016年1 月享受 2016年1 月享受 2016年1 月享受 2016年1 月享受 2016年1 月享受
困难残疾人生活补贴申请审批表
****困难残疾人生活补贴申请审批表
县（市、区）：编号：
申请人姓名
性别
出生年月
身份证号
照片
残疾人证号
残疾类别
残疾等级
补贴标准
户籍所在地
市县（市、区）乡镇（街请困难残疾人生活补贴，所报材料如有不实，同意审批机构追回已发补贴。
申请人（监护人）
签字：
年月日
村（居）委会情况调查意见
该残疾人符合生活补贴条件，并已于月日——月日在我村（社区）进行公示，辖区居民未提出异议。
经办人：
负责人：
年月日
乡镇（街道办事处）审核意见
经办人：
负责人：
年月日
县（市、区）
残联审核意见
经办人：
负责人：
年月日
县（市、区）民政部门审核意见
经办人：负责人：
年月日
此表由村（居）委会填写，一式三份，乡镇（街道办事处）、县（市、区）残联、县（市、区）民政局各存一份。