基础护理学课件：第十章 护理文件记录1

护士将长期长医嘱期栏医内嘱的医单嘱分别转抄至
各种执行单上(如服药单、注射单、治疗
姓名单陈敏、饮食病单区等内科)
床号 5床
住院号20070578
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
病重 青霉素80万imq6h 测BP、pq6h
医师 签名
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
长期医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
维生素B110mgtid 青霉素80万imq6h 测BP、pq6h
医师 签名
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
刘凤 李丽 马兰 05-04 9:00 刘凤
维生素E0.1tid
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
医嘱内容
青霉素皮试（） 阿托品0.5mgimst
安定10mgimsos
明晨抽血测k
血常规
大便常规 小便常规 心电图 X线胸片
住院号20070578
医师 签名
护士 执行 签名 时间
执行 者签
名
刘凤 李丽
• “在最末一项医嘱下面 ××××××××××
划一红线，在下面用红
×××××××××× ××××××××××
笔写上“重整医嘱”
再将未停止的长期医嘱 重整医嘱
按原来的日期顺序，抄
在新的医嘱单上。
• 医嘱处理原则 ※
➢先急后缓 ➢先临时后长期 ➢先核对后执行
– 每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体到 分钟。
– 医嘱及治疗时间记录以24h计。 – 医嘱经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 – 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 – 需要下一班执行的临时医嘱要交班，在护士交班记录
上注明
– 医嘱不得涂改，需要取消时应由医生在该项医 嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢 笔签全名
错误时或临时医嘱不需执行时如何？
医疗护理记录必须及时，更不能漏记。
及 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 时 ❖因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护
士应在抢救6h内据实补记，并加以说明
医疗与护理文件记录的原则
准 记录内容必须真实、明确，按要求分别用
确 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥
清 用简化字。
瞳 邓莉莹
晰
= 神志清楚，双侧童孔
第十七章 医疗与护理文件
基础护理教研室
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学习目标
1.掌握护理文件记录的原则 2.掌握病案排列的顺序 3.熟悉护理文件的保管 4.掌握医嘱的种类及处理
第一节 概述
一、医疗与护理文件记录的意义
（一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据
医疗与护理文件记录的原则
医疗与护理文件记录的原则
起始 日期 时间
医嘱填内 容写完整
医师 签名
护士 签名
核对
停止
签名 日期 时间
医师 护士 签名 签名
完 2-9 9:30 内科护理逐常规页、逐项填写，不留空白，签全名 二级护理 整低脂饮食❖保管完整
2-20 9:10 A硝T苯P 地平2不01m0mg得gi丢m Q失Tdid，李不明得拆王红散、刘英外借2-26、损9:10坏。李明 王红
取消
李丽 9am
护理观察记录单
一
特
手
般
别
术
护
护
护
理
理
理
记
记
记
录
录
录
单
单
单ห้องสมุดไป่ตู้
特别护理记录单
1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用 后必须放回原处。
2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、破损、拆散、丢失、
3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家 属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
放置位置
病历夹
病历车
护士办公室
病案室
（二）.医疗与护理文件妥善保存：
医师 签名
执行 时间
护士 签名
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号 30
青霉素转80抄万后im在q6医h 嘱单 上签全名 05-04 9:00 刘凤
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
黄连素 0.2
Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:20 李明 王红
医疗与护理文件记录的原则
记录内容应尽量简洁、流畅、重
简 点突出。使用医学术语和公认的 要 缩写，避免笼统、含糊不清或过
多修辞。
例：各引流管通畅，胆汁金黄色，伤口敷 料干燥固定，肛门未排气。
三、医疗与护理文件记录的保管
（一）管理要求
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单
第二节 医疗与护理文件的书写
二、医嘱
概念 内容 种类 处理
号 护 药 检的 书 的包根 是 也、 查理 物治 面 重括据 是护级 剂姓 、长 临 备疗 嘱 要：患 操士别 量名 治期 时 用、 咐 依日者 作执、 疗、 及医 医 医检 据期病 前行饮 用护 、嘱嘱嘱查、情 后治食法理医等时需查疗常生、、计间要核等卧各规和划、拟的工位种、护的床定作、 士依的据签名。
备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和 临时备用医嘱两种。
长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。
如 哌替啶 50mg im q6h prn
临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时 起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。
如 哌替啶 50mg im s.o.s
医嘱内容
青霉素皮试（） 阿托品0.5mgimst
医师 签名
护士 签名
执行 时间
9:10
执行
者签 名
王兰
安定10mgimsos
明晨抽血测k 写在临时医嘱栏内，护士
血常规
在执行后，必须写上执行
大便常规
时间并签全名。
小便常规
心电图
X线胸片
刘凤 李丽
重整医嘱
长期医嘱单
××××××××××
××××××××××
（1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为 病历的一部分随病历放置，患者出院后送 病案室长期保存。
（2）病区交班报告本由病室保存1年，医嘱 本保存2年，以备查阅。
（二）住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案