下肢病历分析

临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，因此确诊梨状肌综合 征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。（常见的有坐骨神经炎、 根性坐骨神经痛） （1）坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后 部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧 或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。（本例疼痛不持续，有与活动明显 相关特点，故可排除坐骨神经炎） （2）根性坐骨神经痛：多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨 肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰 背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反 复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力 减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。 4．造成病症形态学原因？
血管腔隙、股鞘、股环、腹股沟淋巴结。
案例三
1.论据 （1）明显的膝关节损伤既往病史。 （2）“落地的时候右膝猛烈受挫，关节部位有严重的扭曲感并剧烈疼
痛”。（提示为膝关节处于易伤姿势） （3）“内侧半月板损伤”“活动时关节内有异响和异物感”。（提示半月 板损伤撕裂，并形成关节碎片） （4）“前抽屉试验阳性”。（提示前交叉韧带断裂） （5）“屈膝时内旋幅度较左膝明显增加”。（提示胫侧副韧带损伤） 2.推论 （1）全部论据均支持膝关节损伤。 （2）论据（2）、（3）、（4）、（5）提示为膝关节三联损伤（前交叉
下肢临床应用案例分析
案例一
1．论据： （1）右膝顶撞（提示股骨头正对关节囊薄弱部位），感右髋部剧痛， 不能活动（提示脱位）。 （2）患者髋关节活动受限，弹性固定于屈曲，内收，内旋位（特定姿 势佐证脱位，由于髂腰肌、股内侧肌群牵拉而呈现特定体位）。 （3）腹股沟部关节空虚，髋骨后大转子上移，股骨头隆起，右下肢短 缩（骨性结构移位明确脱位）。 （4）膝关节和踝关节运动正常，右下肢无感觉异常（提示未合并损伤 神经，估计为单纯脱位）。 2．推论： （1）由论据（1）推论患者是右下肢受伤，主要的受伤部位是髋部。 （正确） （2）由论据（2）推论患者髋部一带的韧带完好无撕裂。（没有论据支 持） （3）由论据（3）推论患者大转子脱离髋臼窝。（正确） （4）由论据（4）推论患者右下肢神经无问题，右下肢正常。（正确） 3．结论
内翻马蹄足、跨阈步态。
支配
腓骨长肌
腓骨短肌
作用
胫骨前肌
砪长伸肌、
趾长伸肌
支配
作用
腓总神经
腓浅神经
腓深神经 足背屈 足外翻
Fra Baidu bibliotek支配
小腿外侧和足背皮肤感觉。 4．检查知识点
腓总神经的行程、分支分布；小腿三个肌群的神经支配和作用。
案例六
1．论据 （1）“X线片确诊右股骨下段骨折”。（提示有合并损伤腘动脉的可能） （2）“右腘窝坚实并稍膨隆，疼痛”。（提示腘窝积液，已经造成压 迫） （3）“右小腿和足苍白，温度低，在足背和内踝处均未能触及动脉搏 动”。（进一步佐证损伤腘动脉的可能） 2．推论
1．论据： （1）腹股沟下方有肿块，有剧烈咳嗽诱因（提示股疝可能，腹股沟疝 不能进入大腿） （2）肿物柔软，无结节状（提示肿块可能不是实质性器官，可作为排 除淋巴结肿大等的论据） （3）平卧肿块不消失（考虑股疝易嵌顿，进一步提示股疝可能） （4）入院后第2天肿块越发明显并疼痛加剧，伴腹胀并呕吐（提示肿块 为肠袢，基本可确诊股疝） 2．常见病症鉴别
（1）腹股沟淋巴结炎：下肢有感染病灶，股三角处可扪及肿大的淋巴 结，较硬，局部有红、肿、痛、热表现。 （2）腹股沟疝：疝可进入会阴部，但不能进入大腿。 （3）股疝：由于咳嗽等原因使得腹部的内压增大，就会使得腹腔内容 物可能被推动，通过股环进入股管形成疝。而股环三边都有较为坚硬的 韧带，使疝出的物体无法回复到原位置，形成嵌顿疝。如果疝出物为肠 管，则可能造成肠梗阻，由于肠壁血供受影响，进而甚至可使肠管缺血 坏死，本例患者的表现最为支持股疝的诊断。 3．手术注意事项 （1）扩大股环时，切断内侧的腔隙韧带要注意其深面有无变异闭孔动 脉通过。 （2）关闭缝合股环时避免伤及股静脉、股动脉。 4．检查知识点
时受损，如有则需分别处理，避免术后发生动静脉瘘。 4．检查知识点
腘窝境界、内容物；小腿的动脉干、足背动脉的触摸压迫点；膝关 节动脉网。
臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成注射药物使梨状及变性、纤维挛 缩，髋臼后上部骨折移位，骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压， 此外，少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，当髋 外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，长此以久也是一种慢性 致伤因素。 5．检查知识点
运动髋关节的肌的作用；坐骨神经及其分支分布。
案例五
1．论据 （1）“左侧膝部外侧遭猛烈撞击。左膝外侧有有明显淤青并肿胀，压痛 剧烈，并有骨擦音”。（提示腓骨上端受伤，并发生骨折） （2）“小腿前外侧和足背感觉消失，患者不能做足背屈和外翻的主动动 作”。（提示腓总神经受伤） 2．推论
由论据（1）、（2）可知为腓总神经损伤。
3．未能及时医治后果：
韧带、内侧半月板、胫侧副韧带） 3．检查知识点
膝关节的构成、重要结构、运动；膝关节重要结构—侧副韧带、半 月板、交叉韧带的形态结构特点以及功能；膝关节重要结构常见损伤的 机理。
案例四
1．论据 （1）“近期感右侧臀部疼痛，并向股后部、小腿后部和外侧以及足背放 射”。（提示为坐骨神经分布区）
（2）“在右髋部股骨大转子至坐骨结节连线中点稍内侧用拇指深压时， 有明显压痛并向下放射”。（进一步提示与坐骨神经有关） （3）“外展和外旋右下肢时疼痛加剧，不活动则疼痛缓解”。（提示与 活动髋关节的肌肉密切相关） 什么病症？ 2．推论 由论据（1）、（2）可推断为坐骨神经痛。 由论据（3）可推断坐骨神经痛与梨状肌有关。 3．常见病症鉴别
由以上论据到推论可判断此患者的病症为髋关节脱臼（后脱位）； 该病症可合并股神经，闭孔神经损伤，无合并神经损伤。（髋关节后脱 位最常见的合并损伤为坐骨神经损伤，前脱位才有可能伤股神经、闭孔 神经）。 4．检查知识点
髋关节周围骨性结构、关节囊特点；运动关节的肌；关节毗邻的重 要神经、重要神经的分布。
案例二
由论据（1）警醒医生考虑有无合并腘动脉损伤。 由论据（2）、（3）提示腘动脉受伤破裂或断裂。 3．是否需要手术修复损伤结构？为什么？手术中应注意什么？ （1）需要。因为膝关节动脉网侧副循环能力有限，加上腘动脉出血使 腘窝压力急剧增高，不利于侧副循环建立，因而需要修复或吻接腘动 脉。 （2）注意事项：避免损伤胫神经、腓总神经和腘静脉等血管神经；由 于腘动脉与腘静脉被筋膜紧密包裹，术中要注意有无腘动脉和腘静脉同