检验科医疗质量评价体系与考核标准 完整版

150
1、落实卫生部输血相关规定。
1、严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
未按规定执行不得分。
8
2、输血科应在医院输血管理委员会的指导下开展工作。输血管理委员会每半年应召开会议，对我院用血工作进行总结，对存在的问题提出整改意见，制定下一步整改方案。
无会议记录资料不得分，记录不完善酌情扣分。
未按规定执行不得分。
10
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
35
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
20
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担我县继续教育项目或科研的能力。
未按规定执行不得分。
8
5、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
未按规定执行不得分。
8
6、危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则。
未按规定执行不得分。
10
3、“危急值”管理。
1、检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目的范围。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准保养记录。
未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
8
2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。
无专人负责不得分。
8
3、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备。
未按规定执行不得分。
8
4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
15
五、实验室质量控制与持续改进（100分）
100
1、室内质控。
1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品
未按规定实施室内质控酌情扣分。
10
2、确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。
未按规定进行检测不得分。
15
3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
8
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
12
3、无非法采、供、用血。
未按规定执行不得分。
10
2、输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床用血需要，保障临床用血安全。
1、输血科相对独立，人员固定。
未按规定执行不得分。
5
2、满足临床用血要求（疑难配血、特殊血型或血站不能供血除外），提供24小时服务。
不能满足临床需要视其情况不得分
10
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
发现此类情况，当月质控考评为零。
4
三、急诊检验质量控制与持续改进（100分）
100
加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。
1、设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定，独立排班（节假日和夜班除外）。
未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。
8
2、急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告，特殊检验应在24小时内出具报告。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
8
3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
10
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
14
4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
未按相关要求执行酌情扣分。
30
4、建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施，并加以验证。
未建立差错及事故登记制度不得分。
15
5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存。
未按规定执行不得分。
5
6、执行传染病报告制度。
违反传染病报告制度不得分。
10
2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理、加强危险品、毒株、菌株的控制。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
30
2、检验期间质量控制：1）科室制定各专业检验操作标准及流程；2）检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
30
3、检验后质量控制：1）科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
10
2、建立使用检验条形码作为标示，便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无检验条形码识别标示不得分。
10
5、建立实验室“危急值”报告制度。
未达到规定要求的酌情扣分。
10
二、患者服务与患者安全（100分）
100
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
6
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
6
2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
无相应记录不得分，记录不完善酌情扣分。
4
9、受血者和供血者标本保存于2-6℃至少7天
未按规定执行不得分。
3
10、有血袋回收、处理记录，血袋在输血科至少保存1天。
未按规定执行不得分。
3
11、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。
未按规定执行不得分。
3
3、严格执行输血技术操作规范，落实临床用血管理制度。
未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分。
16
2、室间质控。
1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行。
未按规定执行不得分。
15
2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫学室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室间质评全年鉴定正确率>80%
资源县人民医院
检验科医疗质量评价体系与考核标准
( 月份)
检查日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
不能满足临床需要，不达规定要求不得分。
10
6、配合临床执行计划用血和急诊用血管理制度。
未按规定执行不得分。
4
7、不同的血液品种按血型分别存放于相应储血设施内，有明显标示，出入库记录齐全
未按规定执行不得分。
3
8、建立输血不良反应记录及处理程序，如果临床科室未回报“输血不良反应记录”，应通知临床并记录。
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
10
3、合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。
10
4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。
未按规定执行不得分。
8
5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。
1、必须执行“危急值”报告制度。
科室未建立报告制度不得分。
6
2、科室对“危急值”报告应有登记。
无“危急值”报告登记不得分。
6
3、对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
未对“危急值”结果及时采取措施造成不良后果不得分。
6
6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
10
6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。
未按规定执行不得分。
10
7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。
未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。