脑脊液及浆膜腔积液检查

胸透及B超检查发现:右侧胸腔及腹腔、盆腔积液， 双侧卵巢多发无回声灶。为求进一步诊疗以“多浆膜腔 积液原因待查”收入我科。
胸水常规:草黄色、微混，pH7.0，比重1.015， 李瓦特(+)，蛋白定量33 g/L，单核细胞60%，多核 细胞40%，LDH 235U/L，胸水CA125:203 KU/L， 胸水ADA:37.4U/L，找到抗酸杆菌。
choroid plexus（脉络丛） ↓
lateral ventricles（侧脑室） ↓
the line of the fornix （穹隆） ↓
the third ventricle （第三脑室） ↓
cerebral aqueduct （导水管） ↓
the fourth ventricle （第四脑室）
标本采集
四管 ①细菌培养（结核检查留10毫升） ②化学分析和免疫学检查 ③显微镜细胞计数检查（EDTA-K2抗凝） ④不抗凝观察凝集现象
&每管收集 1-2毫升 及时送检
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Case 5
女性，32岁，因无明显诱因出现发热、胸闷、腹 胀。为午后中度发热，体温波动于38.3℃一38.6℃，伴 有盗汗。感胸闷不适，气短，活动后明显。
图注：中性粒细胞胞浆内外见大量杆菌。 （经脑脊液细胞培养证实为大肠杆菌）
隐 球 菌 脑 膜 炎
图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现， 可见有芽胞。
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25源自文库
Case 2
Bruce Ivins
Gram stain of cerebrospinal fluid showing B. anthracis.
4. 凝固性
漏出液不易凝固， 渗出液能自凝
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（二）化学检测
1. 粘蛋白定性试验（Rivalta Test）
原理：酸性糖蛋白 PI3-5 ，在稀醋酸溶液中产生白色 沉淀
漏出液多为阴性，渗出液多为阳性
2. 蛋白定量实验 漏出液<25g/L，渗出液多>30g/L
3. 葡萄糖测定
漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平
脑脊液及浆膜腔积液检验
脑脊液检查
（The examination of cerebrospinal fluid）
脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）是存在于脑 室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体
70% 侧脑室脉络丛通过主动分泌和超滤生成 30% 大脑和脊髓的细胞间隙形成间质液
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA
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Lake Havasu
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Case 3
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9月8日，戴维·埃文斯
带着他的儿子艾伦和
另外两个孩子来到哈
瓦苏湖游玩，孩子们
在水中尽情嬉戏。回
家后，14岁的艾伦感
到有点头痛，后来头
• 化脓性脑膜炎时，白细胞↑↑，脓样乳白混浊 • 结核性脑膜炎时，白细胞↑，呈轻度毛玻璃样混浊 • 病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊
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3 ．凝块或薄膜（pellicle formatioan and clot）
正常脑脊液 24h 不凝 脑膜炎时 Fg↑ 凝块或薄膜 急性化脓性脑膜炎， 1～2 h 凝块 结核性脑膜炎时， 12～24h 纤细的薄膜
淋巴细胞。
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四 病原体检查
1．显微镜检查 革兰氏染色 化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90%
2．细菌培养 主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球 菌 、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养
巧克力平板应放入CO2烛缸，有利于脑膜炎奈瑟菌 和流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长.
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化 脓 性 脑 膜 炎
② AST↑: 见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等
③ CPK↑：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等
④ ADA↑：见于结脑等
⑤ Lzm↑：结脑＞化脑 .
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三 显微镜检查
（一）细胞计数
1. 细胞总数计数 改良牛鲍氏计数盘
2. 白细胞计数
冰醋酸破坏红细胞，其他同上
3. 红细胞计数
红细胞数＝细胞总数－白细胞数
<1.015
>1.018
凝固性
不自凝
能自凝
粘蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量
<25g/L
>30g/L
葡萄糖定量
与血糖相近
常低于血糖水平
细胞计数
常<100×106/L 常>500 ×106/L
细胞分类
以L 、间皮细胞为主 根据病因，分别以N 、L 为主
细菌学检查
阴性
可找到病原菌
积液/血清总蛋白 <0.5
>0.5
②凡病人处于休克、衰竭或濒危状态 以及局部皮肤有炎症均禁忌穿刺
③开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者
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5
Case 1
2000.10.21~2005.2 经常感冒伴流清水样鼻涕，未查明是鼻漏 2005.2.15~3.15 第1次化脓性脑膜炎（未查出鼻漏脑脊液） 2006.10.2~10.28 第2次化脓性脑膜炎（发现鼻漏脑脊液） 2006.11.26~ 第1次修补手术[手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术] 2007.5.1~5.3 手术后鼻漏再次发生 2007.10.2~11.2 第3次化脓性脑膜炎 2007.12.19~12.30 第2次修补手术[手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术] 2008.2.15~3.3 第4次化脓性脑膜炎
• 胸腔 <20ml
胸水
• 腹腔 <50ml
腹水
• 心包腔 10～50ml
心包积液
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根据积液的产生原因和性质不同
➢ 漏出液（transudate） 非炎性积液
原因： ①血浆胶体渗透压降低 ②毛细血管内流体静脉压升高 ③淋巴管阻塞
➢ 渗出液（exudate） 炎性积液
原因 ：①感染性 化脓菌、分支杆菌、病毒等感染 ②非感染性 外伤 、化学物理刺激、 肿瘤、 风湿性疾病等
Case 4
Jacqueline du Pré（1945-1987）
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30
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常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点
压力 外观 凝固 细胞 蛋白质 葡萄糖 氯化物 细菌
化脑 结核性
↑ ↑↑
浊
可有 多核
↑ ↑↑
↓↓
↓ 化脓菌
↑↑ 微浊 薄膜 早中 ↑↑
↓
↓↓
TB
病毒性
↑ 清 无 淋巴 ↑
N
N 阴性
痛加剧，被送到医院。
不幸的是，9月17日，
艾伦死亡。
Primary Amebic Meningoencephalitis
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五 免疫学检查
免疫球蛋 化脓性脑 病毒性脑 结核性脑
白
膜炎
膜炎
膜炎
脑瘤
神经梅毒
IgA
↑↑
↑
↑↑
IgG
↑↑
↑
↑↑
↑↑↑
IgM
↑↑↑
↑
IgE
↑
几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变
&当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病
时，计数细胞总数已无意义，白细胞数须经校正
4. 参考值
正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少
成（人10-5（00）- 8×）1×0160/6L/L 轻度增加
白细胞儿（童>5200-1（00×00-11）00×）6/×1L0106/6/LL
中度增加 显著增加
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4. 乳酸测定 乳酸浓度升高往往提示细菌感染
5. LDH测定 渗出液LDH浓度升高
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（三）显微镜检查
1.细胞计数 方法同脑脊液检查 漏出液WBC<100×106/L，渗出液WBC>500 ×106/L
2.细胞分类 离心→沉渣→涂片→瑞氏染色→油镜分类 漏出液L 和间皮细胞为主，渗出液可见各种细胞增多
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化 脓 性 脑 膜 炎
图注：嗜中性粒细胞数量增多。图中央见浆细胞和激活淋巴 细胞各一个。
炎结 增核 殖性 期脑
膜
图注：以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞， 中下方见一泡沫浆细胞。
病 毒 性 脑 膜 炎
图注：图正中为一大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体
脑 囊 虫 病
图注：典型的嗜酸性粒细胞反应，并伴有较多
（二）白细胞分类
1 、步骤： 脑脊液离心→沉渣→涂片→瑞氏染色→油镜 2 、正常： 主要是 M、L 3 、意义 ： 化脑：白细胞显著增加，以 N 为主
结脑：白细胞中度增加，早期以 N 为主，中晚期 以 L 为主 病脑：白细胞轻度增加，以 L 为主 脑寄生虫病： WBC↑ E↑ 急性脑膜白血病：WBC↑ ，可见原始及幼稚细胞
积液/血清LDH比值 <0.6
>0.6
LDH
<200IU
>200IU
化脓性脑膜炎↑↑↑ 定性 ++++ 定量可达50g/L 结核性脑膜炎↑↑ 定性 ++ ～ +++ 定量达10 g/L 病毒性脑膜炎↑ 定性 + ～ ++
出血： 脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度↑ 脑部肿瘤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质 ↑↑
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（2）葡萄糖（glucose）
参考值：约为血糖60％
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标本采集
• 腰椎穿刺 • 先作压力测定0.69-1.76kpa(70-180mm H2O) • 三管 ①细菌培养
②化学分析和免疫学检查
③一般性状及显微镜细胞计数检查
&每管收集 1-2毫升 及时送检
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二 检查内容
一、一般性状检查
1 ．颜色（color） 无色透明
（ 1 ）红色 出血引起
穿刺出鉴血别：穿刺出血和病理性出血离心
通过对脑脊液的检查
对神经系统疾病的诊
断、疗效观察、和预
后判断有重要意义
4
一.标本采集
1.适应证 有脑膜刺激征者 疑有颅内出血者 疑有脑膜白血病者 有剧烈头痛、抽搐、昏
迷或瘫痪等神经系统体 征而原因未明者。
2.禁忌症
①颅内压显著升高，视神经乳头水肿、 疑有颅内肿瘤者、颅后窝有占位 性病变或伴有脑干症状者
成人 2.5～4.5 mmol/L （45～80mg/dl） 儿童 2.8～4.5 mmol/L （50～80mg/dl）
临床意义 ↓：细菌感染如化脑、结脑等
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（3）氯化物
➢参考值 120-130mmol/l ➢临床意义
↓↓ 结核性脑膜炎减少最显著
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（四）酶学检查
① LDH↑：见于化脑、脑血管病、脑瘤等
3.细胞学检查 如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据 4.寄生虫检查 乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到阿米巴滋养体
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42
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漏出液和渗出液的鉴别诊断
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎性所致
炎症肿瘤化学物理刺激
外观
淡黄，浆液性
不定，可为血性脓性乳糜性
透明度
透明或微混
多混浊
比重
a 三管试验
b 离心试验
c 隐血试验
病理出血：
离心
1
2
.3
OD: -
OD:+
8
（ 2 ）黄色（xanthochromia） ：颅内陈旧性出血、 脊髓肿瘤或蛛网膜下腔粘连梗阻
（ 3 ）白色或灰白色：化脓性脑膜炎 （ 4 ）褐色或黑色： 脑膜黑色素瘤
2 ．透明度（diaphaneity）： 清晰透明 WBC > 300 × 106/L 混浊
Purulent meningitis ↑-------- viral meningitis N brain hemorrhage↑-----traumatic(外伤） bleeding in brain N brain tumor: active stage↑--------- still stage N
↓ lateral and median apertures
（侧、中央孔） ↓
arachnoid granulations （蛛网膜） ↓
Venous system（静脉系统）
脑脊液生成图
.
3
脑脊液的功能：
• 保护作用 • 调节作用 • 物质交换中介
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中枢神经系统病变 ↓
血脑屏障通透性↑ ↓
脑脊液成分改变 ↓
隐球菌性
蛛网膜下腔出血
绿色瘤 脑脓肿
↑ 不定 可有 淋巴 中
↓
↑ 血性 可有 RBC 不定 ↑
↑ 清 无 淋巴 轻度 N
↑ 浊 可有 淋巴 轻度 N
↓ 隐球菌
N
无
N
无
N 不定
第六节 浆膜腔积液检查 （The examination of serous membrane fluid）
浆膜腔： 少量液体 润滑作用 浆膜腔积液
诊为“结核性胸膜炎”，给予胸腔抽液1次，抗炎、 抗结核、利尿治疗20余天，体温下降至正常。
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检查项目
（一）一般性状检查
1. 颜色 漏出液淡黄色， 渗出液不定
红色：血性
黄色脓性：化脓菌感染
乳白色：胸导管淋巴管阻塞
2. 透明度
漏出液多为清晰透明 ，渗出液多混浊
3. 比重
漏出液 <1.015 ，渗出液 多>1.018
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二 化学检验
1.蛋白质（protein）检验
1）蛋白质定性 （Pandy test）
A、原理: 蛋白 ＋ 饱和苯酚→蛋白盐↓ 结果以（-）～（++++）表示
B、参考值: 阴性，部分可呈弱阳性
２）蛋白定量
Pandy-Test (+, ++, +++)
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C 、临床意义: 蛋白质↑可见于:
中枢神经系统炎症：