二甲复审应知应会资料汇编

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二甲迎评资料汇编

内科2022.03

目录

等级医院评估的相关政策和方法员工如何处理医务人员医疗规范和法律法规的关键记

忆内容

二甲评审现场可能访谈的内容

第一章分级医院评价的相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评定是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力、管理水平等进

行综合评价和确定等级的专业技术活动。通过定期回顾，指导医院开展科学化、精细化、

专业化管理，逐步实现资源的最佳配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高医院

的信誉和满意度。2、三级医院评估机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人

力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。三、

等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、管理水平和综合实力。（2）患者层面：确保患

者医疗安全、优质服务和患者权益。（3）在医务人员层面：搭建技术平台，优化工作环境，提高人员素质。

第二章等级医院评审方法（追踪法）

一、审视框架，通读，理解概念，关注重点，学习方法，按照预言行事，不断改进。

2、以前的重点是质量控制，2022的医院评价标准注重质量改进。

三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；

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（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；

（4）了解系统、流程和实际操作流程；

（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。六、系统追踪（1）评估组织

系统、而非单一部门；

（2）评估医院的团队合作；

（3）深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理

环境。七、追踪过程

（1）在住院患者中，医疗服务跨越多个部门/单位；

（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此

类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还

是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提

供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。八、追踪评价方法学

（1）跟踪患者在整个医疗过程中获得诊断、治疗、护理和后勤保障等服务的经验。

这种方法使评估者能够从患者的角度“看到”医疗服务，对其进行分析，并提出工作中存

在的问题和改进方法。

（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗

质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物

的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。九、重点

实地部门

参观重症监护室、外科病房、新生儿病房、手术室、导尿室、内镜室、传染病科、口

腔科、消毒供应中心、实验室、医疗废物处理中心、污水处理中心。10、追溯法与传统

检验法的区别：

（1）新病人是系统焦点：a、面谈焦点在系统及过程；b、质量改进。（2）过去的部

分功能焦点：a、以问题及回答方式而谈；b、质量控制。十一、追踪方法学应用的意义

（1）患者：提高患者安全，提高患者护理质量，改善医疗流程（2）医务人员：凝

聚团队共识和默契，改善团队沟通和运作模式

（3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准

状态十二、质量管理改进方法及常用的质量管理工具

PDCA循环管理方法。PDCA在中文中的意思是：计划-做-检查-行动。常用的质量管理

工具包括：问卷调查、鱼骨图、趋势图和流程图。13、临床和医疗技术部门应掌握哪些

基本信息？

答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展

情况、前5位病种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质

量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科

研方向、本年度不良

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事件改进情况等。

第三章员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、冷静和友好的态度。请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.回答问题前仔细思考。如果你不知道检查员提出的问题，请让检查员再次解释。如

果你不知道答案，不要回答“不知道”。相反，说“我会检查并回复你”。4.如有必要，

你可以使用笔记、文件夹、电脑文件、海报和其他方式帮助回答问题。你不必记住所有内容，但你必须正确说出查阅相关材料的地点和方法。5.回答问题时，你可以参考政策：尽

可能引用系统或流程来支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的

标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作

业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议

用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、

如何应对评审专家的文件审查：

1.本部门标准物质应放置在本部门所有人员都能接触到的位置。

2.本部门所有人员应

掌握参考文件夹的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查期间，将有很多机会进行辩护。当检查员遇到疑问并询问你时，回答的

方式非常重要。答案应该谨慎，并留出足够的时间和空间供他人补充。当检查员有不同意

见时，他/她应以开放的心态进行协商，当面将其意见记录在笔记本上，同时表示感谢。3、检查准备对全院员工的要求（必须掌握的项目）1牢记工作职责。2.记住我所在岗位的相

关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.了解本级医院考核岗位的主要内容和要求。