溶血性贫血临床特征

溶血性贫血临床特征
由于HA的病因或诱因和HA的类型，还有患者的年龄与个体差异和特定的坏境和时间，HA的临床表现和实验室检查的存在多样性。

如G-6-PD缺乏症患者平时基本上无贫血，一旦接触某种氧化性药物或食物后即可以急速发生贫血，并伴随相应的严重症状；对于HS而言，常因代偿性造血和网织红细胞增多而表现轻度贫血，但其随时可以遭受外界因素的诱发而加重溶血出现明显的贫血及其症状。

又如后天获得的溶血性贫血，也可以一出生就有溶血症状，如母子血型不合性溶血性贫血（新生儿同种免疫溶血性贫血）。

所有溶血的临床严重性取决于红细胞的破坏速度、程度和机体产生新生红细胞的代偿能力。

患者可以从轻微的和无明显的症状到显著溶血的严重症状甚至可以导致死亡。

贫血
贫血的有无和轻重取决于红细胞寿命缩短的程度和骨髓造血代偿的程度。

一般而言，急性溶血性贫血患者贫血比慢性者为重。

慢性溶血性贫血为轻度至中度贫血，慢性溶血急性发作者贫血可以低至60g/以下。

红细胞体积，除地中海贫血以均一性小细胞性贫血为特点外，大小不一常较为明显，但以正色素大细胞性和正色素正细胞性贫血为特征，故红细胞指数RDW增高、MCV增高或正常。

PNH和伴缺铁的HA则有低色素性和（或）小细胞性贫血的特点。

脾大
HA脾大常见。

主要见于遗传性和免疫性（尤其是自身免疫性）血管外溶血性贫血，一般为轻度至中度肿大，巨脾少见。

它们的另一特点是与贫血的程度、发作的时间有一定相关性。

溶血不发作或贫血好转时肿大的脾脏缩小，发作时或慢性溶血急性发作时脾脏明显增大。

黄疸
溶血性黄疸出现的时间和黄疸的程度视溶血的程度、类型（溶血的场所）和肝胆处理血中蓄积胆红素的能力。

母子血型不合的同种免疫溶血性贫血，患儿出生时很快出现黄疸，当症状消失后则不再出现。

有一些新生儿溶血性黄疸，如HS，当患儿症状消失后还可以再出现，如果黄疸持续存在并逐渐加重则可能是α地中海贫血，而β地中海贫血等类型在出生时无黄疸，常在半年后随症状逐渐出现而显现。

一些HA平常无特征性所见，但在感染或服用某些食物（如蚕豆）、药物（氧化性药物）后突发黄疸，则常是G-6-PD缺乏症和不稳定血红蛋白病黄疸的特点。

一般，在相同程度的溶血病中，血管外溶血者，黄疸最明显。

血中当胆红素水平>35μmol/L时，可能有黄疸。

溶血性黄疸多为轻度和中度黄疸，而阻塞性黄疸则多为中度和重度。

胆结石
胆结石随着年龄增长而增加，普通人群多在30~40岁以后发病。

慢性溶血性贫血因大量胆红素长期在胆囊中高浓度浓缩，明显高于普通人群的发病率，并与溶血的程度和病程的长短有关。

慢性溶血性贫血的半数以上患者，在20岁以前出现胆红素性结石，甚至在幼儿期发病，几乎都无例外地见于遗传性慢性溶血性贫血；60岁以上患者，胆红素性胆结石的发生率在70%以上。

血红蛋白尿（尿色加深）
血管内溶血患者可以出现血红蛋白尿。

由于溶血的程度不同，含血红蛋白的尿色可以是尿色加深加暗，浓茶样、酱油样、棕色样，甚至黑色尿。

特殊病容、下肢溃疡和血色沉积
遗传性慢性溶血性贫血患儿，如重症β地中海贫血患者常伴发育不良的特殊病容，如头大、眼间距宽、鼻梁塌、发际低、颧骨突。

此外，可见骨骼发育障碍和长期骨髓旺盛造血使骨质变薄。

遗传性慢性溶血性贫血的少数患者（如镰形细胞病），可在双踝内外侧出现不易愈合的溃疡，但在切脾后可以自行愈合。

血色沉积症同样见于少数的遗传性慢性溶血性贫血，尤其是重型患者，由于长期慢性溶血使体内铁负荷增加，可以导致组织器官铁沉积而发生血色沉积症。

检测血清铁蛋白是评判体内铁贮存是否过多的指标，当>500μg/L时示铁过多，>1000μg/L时示铁显著增多并伴有脏器受损（功能障碍）。

突发危象
HA在某些疾病和某种应激状态的诱发下，可以突发危急病况。

1．溶血危象慢性溶血性贫血，尤其是婴儿期患者，常在病毒感染时诱发溶血危象，表现为贫血加重、黄疸加深、脾大更为明显，轻者自限性缓解，重者需要入院治疗。

2．再障危象溶血危象是红细胞突发性破坏骤增，再障危象与溶血危象相反，是慢性溶血患者的红细胞生成突然中止（图1）。

诱发原因多为B19小病毒（parvoviruses）感染，表现为发热、呕吐、腹泻、肌痛，斑丘疹在面部和躯干或四肢出现，贫血加重而血中胆红素水平下降，网织红细胞计数减低，血清铁蛋白增加，骨髓可见大或巨大原始红细胞。

B19小病毒选择性感染红细胞祖细胞，抑制红系生长增殖，也可以累及粒细胞和巨核细胞。

无特殊情况，再生障碍危象持续10~15天，可以自限性缓解。

图1 慢性溶血性贫血伴发再障危象
患者女，21岁，自幼有溶血和黄疸病史，起病时溶血、贫血、网织红细胞增高、Coombs试验阴性、黄疸和脾大，病愈时恢复正常；近3天又突然发热（体温39℃）、尿色加深和皮肤发黄，检查网织红细胞23%、血红蛋白71g/L；3天后贫血症状突然加重，检查血红蛋白22g/L，网织红细胞0.05%，血小板15×109/L，骨髓检查有核细胞减低，有核红细胞仅1%晚幼红细胞，检出4%变异淋巴细胞（a、b）和异型淋巴细胞（c，符合病毒感染形态学），红细胞明显大小不一、椭圆形红细胞增多，伴有低色素性和异形性；骨髓切片粒系和巨核细胞增生基本活跃，有核红细胞几乎消失（d）
3．血液扣留危象多见于遗传性的慢性溶血患儿，如镰形细胞贫血患者的第一个10年内，10%患者可因血液扣留危象而死亡。

血液扣留危象为大量红细胞被扣留于脾脏，造成患者血液容量骤降和心血管功能衰竭，贫血加重。

Hb突发性下降30g/L又无其他可以解释的原因时需要提示血液扣留危象。

4．血管梗塞危象血管梗塞危象的临床特征是顽固性疼痛，故又称
疼痛危象，大多见于镰形细胞病。

脾梗塞常见，重者可以发生骨髓坏死，全血细胞减少中，白细胞和血小板骤降有特征性。

持续溶血也可导致血栓并发症。

血浆中的游离血红蛋白会迅速消耗一氧化氮（NO）并释放出红细胞精氨酸酶，从而进一步抑制NO的合成。

这对平滑肌功能和血凝块形成具有重要意义。

预后与预防
溶血性贫血是一组良性病症，但其溶血严重（如血红蛋白浓度急剧降至30g/L以下）时可以出现致死性溶血性贫血，急性肾衰和缺氧等病变是死亡的主要原因。

冷凝集素病、冷性血红蛋白尿患者应避免受凉，通常的裸露部位也不应忽视。

部分患者的发作与外伤、手术、妊娠、精神刺激有关，应尽力避免。

需要对患者解释本病的基本概念、防治要点。

说明预防的重要性及实施方法。

鼓励患者在药物充分治疗条件下自我锻炼与调节。

生活调理也很重要，起居有常，随气候变化及时增减衣物，避免外感。

劳倦过度，包括体劳、神劳及房劳过度，均可加重本病，时刻加以防范。

遗传性溶血性贫血患者，外表可以与常人无异，需要注意预防。

首先需要做好宣传，开展人群普查和遗传咨询、作好婚前指导以避免地中海贫血基因携带者之间联姻。

如预防地中海贫血，结婚对象应检验是否为地中海贫血基因携带者，若是则应特别注意产前检查。

如果α地中海贫血孕妇求诊时已超过16周，原则上可以利用超声波的细微变化，如胎盘增厚或胎儿心脏扩大怀疑是否为异常。

对于可疑病例可以直接抽取脐带血做基因检测。

如果周数超过16周而仍没有任何超声波图上的变化，一般而言应不会患重型α地中海贫血，可以用超声波每月随访，至6个月即可。

如孕妇求诊时不满16周，则建议其接受绒毛采样（最早不低于10周，即CRL>4㎝），然后利用Southern 印迹杂交加以确认。

对于β地中海贫血夫妻，我们建议10周以后即以绒毛采样、羊膜穿刺或抽取脐血得到胎儿DNA，然后利用2种方法诊断（通常为ACRS加上直接序列分析）以确保无误。

用基因分析法进行产前诊断，可在妊娠早期对重型β和α地中海
贫血胎儿作出诊断并及时中止妊娠，可以避免胎儿水肿综合征的发生和重型β地中海贫血患儿的出生；若夫妻均为基因携带者，每胎怀孕第12周以后即应抽取胎儿体检，若确定为地中海贫血重型胎儿即可予人工流产。