肺炎病人的护理

肺炎病人的护理

案例引导男，18岁，学生。2天前淋雨后，突发寒战、髙热（T39.7°C）,伴左侧胸痛、咳嗽、气急等表现。体格检査：T39. 3°C, R30次/min, P102次/min, BP110/70nunHg,神志淸楚，急性病容，而色潮红，呼吸急促。左下肺呼吸运动减弱，语音箴颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。辅助检查：白细胞13X107L,中性粒细胞80%, X线胸片示左下肺大片浸润阴影。初步诊断：肺炎球菌肺炎。

一、概述

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，由病原菌、理化因素、过敏因素等引起。细菌性肺炎最常见，也是最常见的感染性疾病之一。尽管有新的强效抗生素和有效疫苗不断用于临床，但肺炎的发病率和病死率并没有降低，甚至有所上升，这可能与人口老化、病原菌变迁、伴有基础疾病、免疫抑制剂应用、器官移植、新病原体岀现、不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关。

肺炎可根据病因或解剖、患病环境加以分类。

（-）病因分类即直接根据致病因素命名，对肺炎的治疗选择有决泄作用。

1•感染性肺炎由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体及寄生虫等感染所致，其中细菌感染为最常见病因。

①细菌性肺炎约占肺炎的80%,主要致病菌为肺炎球菌、金黄色匍萄球菌、甲型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。近二三十年来，由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等需氧革兰阴性杆菌感染明显上升。

②病毒性肺炎呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒及巨细胞病毒感染。

③非典型病原体所致肺炎军团菌、支原体、衣原体等感染。

④真菌性肺炎（肺真菌病）白色念珠菌、曲赛菌、隐球菌、肺泡子菌、放线菌等感染。

⑤英他病原体所致肺炎立克次体、原虫、寄生虫、弓形体等感染。

2.非感染性肺炎理化因素（放射性损伤、化学损伤）、免疫和变态反应（过敏性、风湿性疾病）。

（二）解剖分类

1.大叶性（肺泡性）匹炎致病菌以肺炎球菌最为常见,因病变常累及部分肺段或整个肺段乃至肺叶而称大叶性肺炎。主要表现为肺实质炎症，典型病理表现为肺实变,X线检查显示肺段或肺叶呈致密、均匀阴彫。

2.小叶性（支气管性）肺炎炎症累及细支气管、终末细支气管及其远端的肺泡，又称支气管肺炎。病原体为肺炎球菌、匍萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。支气管内有分泌物因而可闻及湿罗音，X线特征为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。

3.间质性肺炎为肺间质的炎症，病变主要累及支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁。由于病变在肺间质，因而呼吸道症状较轻，异常体征较少。病原体为细菌、支原体、衣原体、病毒或肺抱子菌等。X线特征为肺下部纤细、不规则的条索状或网状阴影。

（三）感染环境分类

1.社区获得性肺炎（community acquired pneumonia. CAP）也称院外肺炎。指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要病原体为肺炎链球菌（占40%）,其他病原体有肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒（甲乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒）等。

2.医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia. HAP）也称医院内肺炎。指病人入院时不存在,也不处于感染潜伏期,而于入院48h后在医院内发生的肺炎。以呼吸机相关性肺炎最多见，英病情重、治疗难。HAP病原体为革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属）、肺炎球菌、金黄色匍萄球菌等。

（四）根据病程分类根据肺炎病程分为急性肺炎、迁延性肺炎及慢性肺炎，一般迁延性肺炎病程长达1〜3月,超过3个月则为慢性肺炎。

【护理评估】

（-）健康史询问病人有无受凉、淋雨、醉酒、上呼吸道感染、全身麻醉史，有无支气管扩张、COPD等慢性疾病史，有无长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物，是否有行气管切开、手术治疗、机械通气治疗。

（二）临床表现

1.症状肺炎的症状可轻可重、差异很大，主要取决于病原体和宿主的状态。一般急性起病，典型表现为突然按寒、发热、咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛，病变范国大时有呼吸困难、胸闷、呼吸窘迫。

2.体征早期、轻症病人肺部无明显异常体征。重症病人有呼吸增快、鼻翼煽动、发组，实变时有典型实变体征:叩诊呈浊音或实音,触诊语颤增强,听诊呼吸音减弱、有管状呼吸W,也可闻及湿啰音。

（三）并发症严重病人尤老年病人易发生感染性休克，亦称休克型肺炎或中毒性肺炎，

是以末梢循环严重障碍为主要表现的重症肺炎,其发病急、病情重、进展快、死亡率髙，表现为意识模糊、烦躁不安、而色苍白、发纟I扌、血压下降、脉搏细数、四肢厥冷、少尿或无尿，而髙热、咳嗽、胸痛等症状并不明显。其他并发症有心肌炎、胸膜炎、急性呼吸窍迫综合征、脓胸等。

（四）辅助检査

1.胸部X线肺炎的X线表现随其部位、病原菌、病情严重程度不同而不同。呈叶或段状分布的炎性浸润阴影常见于细菌性肺炎，非均匀性浸润、呈斑片状或条索状阴影常见于细菌或病毒感染所致的支气管肺炎，空洞性浸润常见于葡萄球菌或貞•菌感染。

2.实验室检查细菌性肺炎白细胞计数和中性粒细胞增髙，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒：年老体弱、酗洒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍髙。

3.病原学检查痰涂片染色和痰培养检查能确立病原体并指导用药。为避免上呼吸道细菌污染，一般在嗽口后取深部咳出的痰液送检，特殊情况时经环甲膜穿刺或经纤维支气管镜取痰标本送检。必要时作血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。

4.血淸学检查补体结合试验适用于衣原体感染，间接免疫荧光抗体检査多用于支原体肺炎、军团菌肺炎。

（四）心理社会状况由于起病急、病情重，病人和家属往往无思想准备，因而表现为焦躁不安，病情严重者甚至表现为恐惧。

【主要护理诊断/医护合作性问题】

1.体温过高与肺部感染有关。

2.疼痛与炎症累及胸膜有关。

3.气体交换受损与肺部感染、胸腔积液等致呼吸而积减少有关。

4.淸理呼吸道无效与痰液多、咳嗽无力有关。

5.潜在并发症：感染性休克。

【护理措施】

（-）一般护理

1•环境要求环境淸洁安静、阳光充足、空气淸新。室内通风每日2次，每次15〜30分钟，避免病人宜接吹风，以免受凉。室温保持18〜20°C,相对湿度以55%〜60%为宜，防止空气干燥，气管纤毛运动降低。