酸中毒、碱中毒处理概要

目录

乳酸酸中毒 (1)

代谢性酸中毒 (3)

呼吸性酸中毒 (4)

代谢性碱中毒 (6)

呼吸性碱中毒 (8)

乳酸酸中毒

乳酸性酸中毒是高阴离子间隙性酸中毒，由大量乳酸在体内堆积所致，是导致代谢性酸中毒最常见的病因。血浆乳酸浓度取决于糖酵解及乳酸被利用的速度，因各种原因致组织缺氧，乳酸生成过多。或因肝脏疾病使乳酸利用减少和清除障碍，则血乳酸浓度升高。正常人静息状态下静脉血乳酸含量为0.5～1.6mmol/L。当血乳酸浓度>5mmol/L时称为乳酸性酸中毒。若血乳酸浓度升高，但动脉血pH仍在正常范围，称为高乳酸血症；若血乳酸浓度升高，动脉血pH失代偿而低于7.35，称为乳酸性酸中毒。

【处理】乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，及早诊断和有效治疗对于挽救患者生命具有重要意义。

一、监测

监测患者的基本生命体征、血糖、尿常规、动脉血气及其他代谢指标。

二、治疗措施

1.病因治疗寻找和去除诱发乳酸性酸中毒的诱因，停用所有可诱发乳酸性酸中毒的药物及化学物质，治疗原发病是治疗乳酸酸中毒的基本原则和主要措施。同时纠正水电解质紊乱。

（1）休克患者应尽快逆转休克，糖尿病患者应控制血糖；

（2）对于有明确感染的感染源全身性感染，如有外科引流可能，尽可能外科引流；

（3）控制感染；

（4）改善患者的缺氧状态，开始阶段患者呼吸急促.随后可出现呼吸衰竭，应立即予以吸氧，并做好人工呼吸的各种准备。；

2.支持治疗

（1）补液扩容：是治疗本症重要手段之一。最好在中心静脉压监护下，迅速大量输入生理盐水.避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。

（2）碱性物质的应用：乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠正。

①碳酸氢钠：最为常用，但尚存在争议，当血pH<7.2时可考虑使用。开始静脉输注时速度要慢，不宜过多、过快，否则可加重缺氧及引起高钠血症、高渗透压.加重细胞内酸中毒。HCO。缺乏量=0.5×体重×（24-HCO。），碳酸氢钠补充量为1/3~12HCO。缺乏量。当血pH≥7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。因使用碳酸氢钠后可产生二氧化碳，加重呼吸衰竭，所以需维持患者有效肺泡通气量。

②二氯醋酸（DCA）：是一种很强的丙酮酸脱羧激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成，一般用量为35～50mg/kg，每日量不超过4g。

③亚甲蓝制剂：是氢离子接收剂，可促使乳酸脱氢氧化为丙酮酸，也可用于乳酸性酸中毒，用量一般为1~-5mg/kg，静脉注射。

④三羟甲氨基甲烷、左旋肉碱和核黄素：未显示明确疗效。

（3）补充胰岛素：糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对不足，即可引起乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

（4）血液净化：用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者。尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。

（5）其他：注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒;每

2h监测血pH、乳酸和电解质。

乳酸酸中毒诊治流程图

代谢性酸中毒是指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失引起的PH下降，以血浆HCO3-原发性减少为特征的一种酸碱平衡失调类型。

【处理】

一、监测患者的基本生命体征、血糖、尿常规、动脉血气及其他代谢指标。

二、治疗措施

1.病因治疗治疗原发病，去除原因是治疗代谢性酸中毒的基本原则和主要措施。同时纠正水电解质紊乱。

（1）休克患者尽快逆转休克;糖尿病患者控制血糖；

（2）对于全身性感染的感染源，如有外科引流可能，尽可能外科引流；

（3）对于远端肾小管酸中毒的患者（如钙磷盐结石引起）体外冲击碎石是解决病因的方法之一。

2.支持治疗

（1）碱性物质的应用：对于AG增高型代酸的起始阶段，碳酸氢盐疗法需要谨慎使用（尤其是乳酸酸中毒），pH>7.20且HCO3->16mmol/L时碳酸氢钠可不补或少补，因其可引起高钠血症、高渗透压。加重细胞内酸中毒。对严重的代谢性酸中毒尤其pH<7.10及水杨酸制剂中毒患者，需静脉补充碳酸氢钠，HCO3-缺乏量=0.5×体重×（24—实测HCO3-），具体补充量需结合患者的病情、血气结果而定，补碱量宜小不宜大，维持pH宁酸勿碱。

（2）血液净化：严重的顽固性代谢性酸中毒和药物毒物摄入者可以考虑血液透析，重症患者应考虑连续性血液滤过治疗。

呼吸性酸中毒是指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，导致血液的PaCO2（或血浆H2CO3）升高而引起高碳酸血症。

【处理】

一、监测

监测患者的基本生命体征、意识、动脉血气及其他代谢指标。

二、治疗措施

呼吸性酸中毒的目的是改善肺泡通气，并尽可能使PH恢复到接近正常范围，以及防止发生严重的低氧血症和酸血症。但对肾脏代偿后代谢因素也增高的患者，切忌过急使呼吸机使PaCO2迅速下降到正常，而肾脏对HCO3-升高的代偿功能还来不及做出反应，结果又会出现代谢性碱中毒。

1.原发病治疗病因学治疗如去除呼吸道梗阻或痉挛使之通畅，使用呼吸中枢兴奋药或人工呼吸器，对慢性阻塞性肺疾病采用控制感染、强心、解痉及祛痰等处理。

2.机械通气降低PaCO2是纠正酸血症最直接的途径，这需要通过改善通气来达到，而不是依赖碱性药物来纠正。可根据患者情况采用气管插管或气管切开保持气道通畅，并使用呼吸机改善通气和换气功能。如因呼吸机使用不当发生酸中毒时，应调整呼吸机参数，增加有效肺泡通气量。单纯提高吸氧浓度对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可能抑制呼吸中枢对缺氧的刺激，导致PCO2进一步升高。

3.纠正酸中毒只有当PH<7.10、PCO2>100mmHg;而通气又不能很快得以改善时，才可以进行补碱治疗，否则会加重呼吸性酸中毒。因为HCO3-和H+结合生成H2CO3，后者离解为CO2和H2O，而CO2需要从肺排除，呼吸性酸中毒时，从肺排CO2不畅，此时使用碳酸氢钠只能暂时减轻酸血症，长期运用会进一步加重CO2蓄积。但如果合并代谢性酸中毒则是明确的补碱指征。

在休克或心肺复苏后，出现PCO2升高，即使PH下降至7.10～7.20，此时仍可不必急于以碳酸氢钠治疗，因为这些由CO2积聚所致，当通气改善后将自行纠正，而血液过量碱化将加重组织缺氧。

呼吸性酸中毒的诊治流程图