护理文件书写基本规范与管理制度
护理文书书写与管理制度
护理文书书写与管理制度第一章总则为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。
第二章护理文书的分类和要求第一节护理记录类文书1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。
2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。
3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。
第二节护理质量与风险管理类文书1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险管理的文书。
2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报告、不良事件报告、风险评估报告等。
3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量评价和风险管理情况。
记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。
第三节护理研究与学术论文类文书1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文的文书。
2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、学术论文、科研项目申请书等。
3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究和学术论文相关内容。
记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。
第四节其他护理相关文书1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。
2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训料子、护理政策文件等。
3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。
记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。
第三章护理文书的书写要求第一节文书的书写规范1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书写规范。
2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液和潦草书写。
3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。
第二节文书的内容要求1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录若病人住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，为保证护理文件书写的质量，特制定本制度。
护理文件书写的原则：1.护理文件的书写应使用蓝黑墨水，非护理人员不得在护理记录内记录。
2.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除媒来的字迹。
3.护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写符合规范，时间应当具体到分。
4.护理文件应按照规定的内容书写，各栏目填写齐全，并签全名。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。
6护理文件书写应客观详实。
记录中只记录护士亲白观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。
7.护课文件严禁涂改、伪造。
8.使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。
第一节护理电子病历管理条例1.护理电子病历使用安全1.1护理人员必须保管并及时更新白己的电脑操作密码。
1.2护七猫经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
1.3护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
1.4电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有1.5护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护十/师）的修收权限。
2.护埋电子病历中各类记录单使用规范2.1入院评估单：以反映病人入脱基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修成，体温单上相关信息可以白动脏入相应栏目内。
2.2体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
9护理文书管理制度与书写要求
护理文书管理制度与书写要求依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求、《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），建立医院护理文书书写要求和管理制度。
一、书写要求1、护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写并签全名。
实习、进修、未具有独立执业资格的培训护士书写的护理文书必须由本院带教护士修改并签名。
2、护士要严格按照相关法律法规或行政规章进行书写。
书写要求：客观、准确、及时、完整、规范；表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。
3、使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。
4、记录日期和时间应当使用阿拉伯数字（体温单记录“出、入院”等时间时用汉字），时间采用24小时制，记录到分钟。
5、护理记录应在当班完成，因抢救危重患者而未及时书写的记录，需在抢救后6小时内据实补记。
6、护理记录应实时、动态、连续，记录病情的观察、护理措施和效果，准确反映患者病情、体现专科护理内涵。
7、危重患者必须每班记录；特殊检查、治疗、用药和病情变化则随时记；手术当天要有术前、术后护理记录。
8、根据患者评估情况，对存在护理安全高风险者要有相关的护理评估结果和相应的护理措施记录。
9、实施特殊护理技术前（如：PICC置管），应签署患者知情同意书。
10、出院记录内容应反映目前患者的一般情况及出院指导内容。
11、死亡患者的护理记录应注明死亡的具体日期与时间，时间具体到分钟；护理记录、体温单、医生记录的死亡时间必须一致。
12、当出现医护记录不一致时，要与医生沟通，保证记录的客观性、准确性及医护记录一致性。
13、接到危急值时须按规定登记，并在护理记录中记录简明扼要记录危急值项目、主要内容及按医嘱对症处理的措施等。
二、管理要求1、护理部建立护理文书质量控制标准。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
医院护理文件管理制度
一、目的为了确保医院护理工作的规范化、科学化、系统化，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有护理工作，包括病房、急诊、门诊、手术室等科室。
三、管理职责1. 护理部负责制定、修订、监督和实施医院护理文件管理制度。
2. 护士长负责本科室护理文件的管理工作，确保护理文件齐全、规范、准确。
3. 护士负责按照规定书写、保存、查阅护理文件。
四、护理文件种类及要求1. 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交接班记录、护理工作计划、护理病历等。
2. 护理文件书写要求：（1）客观、真实、准确、完整、规范，不得有伪造、篡改、遗漏、损毁等行为。
（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得使用涂改液。
（3）记录及时，如因特殊情况延误，应在事后及时补记。
（4）护理文件应使用统一的格式，颜色、字体、字号等符合规范要求。
五、护理文件管理1. 护理文件应放置在指定的位置，保持整齐、清洁、有序。
2. 护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。
3. 护理文件的使用、查阅、保存、销毁等严格按照规定执行。
4. 护理文件保存期限：（1）病历：患者出院后，按照规定保存年限。
（2）医嘱单、护理记录单、交接班记录等：保存3年。
（3）护理工作计划、护理病历等：保存1年。
六、护理文件查阅1. 护理文件查阅权限：（1）涉及患者隐私的护理文件，未经患者同意，不得查阅。
（2）非相关科室人员不得查阅。
（3）查阅护理文件需经护士长批准。
2. 查阅护理文件应遵守以下规定：（1）查阅者应保持文件整洁，不得涂改、损毁。
（2）查阅完毕后，应及时归还原处。
（3）查阅过程中，不得泄露患者隐私。
七、处罚1. 对违反本制度，造成护理文件丢失、损坏、泄露患者隐私等行为的，将按照医院相关规定进行处理。
2. 对护理文件书写不规范、不准确、不及时等行为的，将进行批评教育，并追究相关责任。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。
良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。
本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。
一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。
护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。
完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。
准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。
及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。
可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。
保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。
护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。
2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。
3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。
4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。
5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。
6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。
7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。
8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。
9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度一、总则为规范护理文件的书写及管理，确保护理质量的提高，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有科室的护理人员。
三、文件书写要求1. 护理计划书写（1）护理计划应根据护理需求进行制定，内容详实准确。
（2）护理计划必须根据病人的具体情况制定，包括病情评估、目标设定、护理措施、预期效果等。
（3）护理计划应书写在统一的护理计划表上，严禁使用护理计划书写不规范、不完整的表格。
2. 护理记录书写（1）护理记录应真实、准确、完整地反映病情和护理过程。
（2）护理记录应规范使用医学术语和专业用语，避免使用模糊不清的词语。
（3）护理记录应按照时间线索进行书写，每小时进行一次记录。
（4）护理记录应使用黑色水笔、签字笔进行书写，不得使用涂改液。
3. 交接班记录书写（1）护理交接班记录应真实、准确地反映病情和交班内容。
（2）交接班记录应包括病情变化、上一班护理措施与效果、医嘱执行情况等内容。
（3）交接班记录应按照时间线索进行书写，需交班人和接班人分别签字确认。
4. 事件报告书写（1）发生的异常事件应及时进行书面记录，并进行相关部门的汇报。
（2）事件报告应详细描述事件的经过、原因分析及采取的应对措施。
（3）事件报告应及时上报护理质量与安全管理部门，并进行后续处理。
四、文件管理要求1. 护理文件存放（1）护理文件应整齐摆放在护理台的指定区域内。
（2）护理文件应按照病人住院号、科室和病床号的顺序进行排放。
（3）护理文件应定期进行清理整理，保证信息的完整性和可搜索性。
2. 护理文件归档（1）病人出院后，其护理文件应及时归档至档案室。
（2）护理文件归档应按照指定的归档流程进行操作。
3. 护理文件查阅（1）护理文件查阅应符合相关法律法规和医院制度要求，并在留存查阅记录。
（2）有查阅需求的科室、医生、护理人员等，应提供正当理由并进行书面申请。
五、文件保存期限1. 护理计划和护理记录应保存2年。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。
二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。
2. 护理记录应当详实、真实、准确。
3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。
4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。
5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。
6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。
7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。
8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。
9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。
三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。
2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。
3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。
4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。
5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。
四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。
2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。
3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。
五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。
2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。
3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。
六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。
2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。
七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。
医疗护理文件书写制度
医疗护理文件书写制度一、总则1. 为规范医疗护理文件的书写，提高文书质量，确保患者的医疗和护理安全，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院内所有医疗护理人员，包括但不限于医生、护士、技师等。
3. 文书包括病历、护理记录、医嘱单、手术记录、输液记录、注射记录、护理评估等。
二、书写规范1. 根据患者实际情况，选择合适的文书进行书写，确保文书的准确性和完整性。
2. 所有文书必须使用规范的医疗护理术语和常用缩写，不得使用生僻字、俚语或网络用语。
3. 所有文书必须使用统一的字体和字号，字符要清晰可辨，字迹要工整规范。
4. 文书的内容应该客观、真实，不得隐瞒或篡改任何重要信息。
5. 文书中的数字要准确无误，不得写错、漏写或填写不符。
6. 在书写文书之前，应检查文书是否已经打印日期，文书是否有正文和签名。
三、病历书写规范1. 病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、住院经过、出院指导等内容。
2. 病历书写要求详细全面，将患者的主诉、病史、家族史等信息写清楚，并标明来源的可靠性。
3. 病历要注明医生的姓名、职称、科室和日期，并进行及时签名，不能留下空白。
4. 病历书写中应规范使用符号和缩写，如“/”表示与，“+”表示和，避免歧义。
5. 病历书写中必须明确患者的姓名及住院号等基本信息，确保患者的隐私安全。
6. 病历中应注明患者的过敏史、药物不良反应等相关信息，以便提供安全的医疗服务。
四、护理记录书写规范1. 护理记录应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保记录的准确性。
2. 护理记录书写内容包括患者的生命体征、饮食、排泄、活动能力、心理状态等，详细记录患者的护理情况。
3. 护理记录应及时更新，每次护理结束后要立即完成，不得拖延或集中记录。
4. 护理记录中应注明护士的姓名、执业证号和记录时间，确保记录的连续性和可追溯性。
5. 护理记录应客观、真实，不得夸大或夸张患者的状况，不得随意评价患者。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度
1、书写基本规范
（1）各班护理人员按≤福建省病历书写规范（2003年修订稿）≥规范和要求认真书写护理病历，并参照护理部制定的病历书写规范样本。
（2）护理文件要严格按要求填写，要用钢笔正楷书写，文字简练，应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。
（3）认真执行护理记录中“十字原则”，即客观、真实、准确、及时、完整，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。
2、管理制度
（1）病历管理
①病人住院期间，医疗文件要定点存放，病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂
改或丢失，用后必须归还原处，妥善保管，夜间加锁保管，做好交班。
②病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。
③病历一般不允许带出病房。
需要手术、特殊检查的病人病历应由相关科室医务人员或医
务人员指定人员负责携带并及时带回。
④病人需要复印病历时须经管医生同意后，按卫生部及医院规定复印部分内容。
⑤不得伪造医疗护理记录或私自将病历记录的信息透露他人。
（2）护理文件保存时限
①日夜交班报告本用后须保存三年以备查阅（规定年限内如有异议或发生医疗护理纠纷应
延长保存时间）。
②各种医嘱执行单每次执行要签字，并保存一年（若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应
延长保存时间）。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料 ,它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此,必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理, 各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处．3、护理文件应妥善保管 ,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部份放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需罗列整齐，保持清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或者窃取.5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人 ,包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料 ,不得自行携带病历出科室 ,外出会诊或者转院时 ,只允许携带病历摘要．6、患者出院或者死亡后，病历须按规定罗列整齐后，面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限普通不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求 :1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部份。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无效．3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或者碳素墨水笔书写 ,需复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中浮现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
护理文件管理制度
护理文件管理制度一、总则为了规范护理文件管理工作，提高护理文件管理的质量和效率，保护病人的隐私权和合法权益，特制定本制度。
二、管理目标1、规范护理文件的编写、保存和使用工作，保证护理文件的真实、准确和完整；2、保护护理文件的安全和隐私性，防止泄露和滥用；3、提高护理文件管理的效率和服务水平，为医疗护理工作提供有力的支持。
三、管理范围本制度适用于全院所有临床科室、医务人员和护理人员的护理文件管理工作。
四、管理原则1、依法合规。
护理文件的编写、保存和使用必须符合国家法律法规和医疗护理相关规定；2、真实准确。
护理文件必须真实、准确、完整，反映病人的实际情况和护理内容；3、保密安全。
护理文件必须严格保密，防止泄露和滥用，做到安全可控；4、规范操作。
护理文件的管理工作必须规范操作，按照流程和规定进行；5、责任追究。
护理文件管理的责任明确，对违规行为要及时纠正和追究责任。
五、文件编写1、护理记录。
护理人员要按照规定的格式和要求进行护理记录，记录内容必须真实、准确、完整，时间顺序清晰；2、护理计划。
护理人员要根据病人的实际情况编写护理计划，明确目标、方法、措施和责任人；3、护理评估。
护理人员要对病人的护理情况进行及时评估和反馈，发现问题要及时纠正；4、护理措施。
护理人员要按照医嘱和护理计划执行护理措施，确保病人得到有效的护理服务；5、其他文件。
对于其他护理相关文件的编写，要按照规定的格式和要求进行，确保内容真实、准确、完整。
六、文件保存1、原始文件。
护理记录等原始文件要妥善保存，不得私自销毁或篡改；2、电子文件。
电子化护理记录要按照规定存储，确保数据安全和可追溯；3、备份文件。
对于重要护理文件要进行备份，确保数据不丢失；4、定期清理。
不再需要的护理文件要按照规定的流程进行清理，确保文件系统的整洁和畅通。
七、文件使用1、查阅权限。
护理文件的查阅权限要按照规定进行，确保信息安全和隐私保护；2、使用范围。
护理文件的使用范围要明确，不得私自传播或外泄；3、合理使用。
护理文书书写规范
南华大学附属第一医院护理文书书写规范一、护理文书管理制度1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。
根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。
护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。
2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。
各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对于血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。
单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。
病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有详细的记录。
所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由医院在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合医院实际决定。
我院规定存放3 个月。
二、护理文书书写的基本要求护理文书应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的征状、体征、疾病名称的可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24 小时制记录。
记录单位采用中华人民共和国法定计量单位。
护理文书应当按照规定的内容书写，必须签全名。
每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
页码设置各表格底部居中。
因抢救危重患者，未能及时书写时，当班护士应当在抢救后6 小时内据实补记，并加以注明补记原因。
对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意。
三、护理文书书写内容及相关要求（一）体温单”填写说明1、40C ~42C体温栏的内容记录除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。
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护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水,一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确.4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改:原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时,请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训,并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整.8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程,也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发[2010］11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010］125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范.第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。
二、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确.五、护理文件书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
六、护理文书应当按照规定有内容书写，并由相应的护理人员签名。
实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书，应当经过我院注册护士审阅并签名.七、护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。
八、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，页码用阿拉伯数字表示。
九、因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间.十、病室交班报告本由病区保存一年，翻身卡、体温记录单由病区保存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月.第二章体温单书写一、体温单为表格式，以护士填写为主，主要用于记录患者的生命体征及有关情况。
内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。
门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码(门、急诊护士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上);病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。
二、用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。
三、日期的填写方法：第一周第一天填写XX年XX月XX日,如“2011-01—06”，其余6天只写XX日入“18”.遇到新的月份或年份的第一天，应填写月、日;年、月、日，如“05—03”、“2011-02-21".每周第一天只写月、日,如“05-18"。
四、入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况的填写方法1、在体温单40℃—42℃之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目，如“入院于XX时XX分”、“死亡于XX时XX分”、“分娩于XX时XX分"、“手术"、“转XX科”、“外出"、“出院"、“请假"等，时间用24小时制表示，转科由转入科室填写。
2、入院、手术、转科等情况接连发生时,按顺序排列往后填写.3、急诊手术的书写：指患者从急诊科直接进入手术室的，在相应的时间格内用红笔纵行填写“急诊手术”，不需记录生命体征。
4、第一次手术当日填写“OP"，第二次手术当日填写“OPⅡ”术后的次日为术后第一天,依次写至7天，若在7天内再进行第二次手术,可在当日填写“OPⅡ”,并将原来的手术天数画双划线,重新依第二次手术天数填写至7天为止，如手术时间过长，超过一天进入第二天时，应在第一天和第二天均填写“OP",以此类推术后天数.五、住院天数：自入院当天开始计数，直至出院.六、体温的填写说明1、每小格为0.2℃,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“X”表示,肛温以蓝“○”表示。
3、测量体温常规：住院患者一般采用腋温，儿科3岁以下婴幼儿测肛温，新生儿测胲下温度,均按实际度数记录。
（1）新入院患者每日2次（10AM、2PM）,连测3天，如体温正常每日一次（2PM）。
儿科患者每日测3次体温(6AM、2PM、6PM），连测3天,如体温正常改为每日一次（2PM），体温37.5℃（含37。
5℃）以上患儿每日测6次。
新生儿每日测6次，直至出院.（2）手术前一天每日2次, 加测10PM体温，手术当日加测6AM体温,手术后每日测4次（6AM、10AM、2PM、6PM）,连测3天，无异常改为每日一次（2PM）。
（3）体温37。
5℃—38.4℃病人，每日测4次,记录时间为6AM、10AM、2PM、6PM，体温38.5℃（含38.5℃)以上患者,每日测6次,记录时间为2AM、6AM、10AM、2PM、6PM、10PM。
体温正常后连续测3天（每日测2次），改为每日一次。
（4）体温不升时，可在35℃线以下横写“不升”二字，前后两次体温曲线断开不连。
（5）高热病人行物理降温半小时后测量体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。
若物理降温后体温继续上升,应在纵分隔线上绘制具体度数，与前后两次体温不相连.（6）高热病人4小时内体温再度升高时，可在相应时间的纵分隔线上绘制体温具体度数，与前后两次体温不相连。
（7）病人连续几天外出，但每天回来接受治疗时，每天需测量并记录实际时间测量的体温，如全天外出，则在相应时间格内记录“外出”,“外出”前后之间的体温不连线.（8）体温、脉搏若与入院时间重叠时，将体温绘制在相应的纵分隔线上。
七、脉搏1、脉搏符号:以红点“●”表示，每小格4次,相邻的脉搏以红直线相连。
两次心率之间也用红直线相连。
2、脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温外划“○".3、房颤病人画心率，用红“○"表示,脉搏不画。
八、呼吸1、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2、每页第一次呼吸记录在上方，两次相邻的呼吸，应当在相应的栏内上下交错记录。
3、患者无自主呼吸，在呼吸栏内用蓝黑色笔横写呼吸机或呼吸气囊。
4、入院时患者无心跳呼吸，在其时间格内34℃-35℃之间用蓝黑色笔横写无心跳呼吸。
九、特殊项目包括:血压、大便、入量、出量、体重、身高、各种药物过敏实验结果等需观察和记录的内容。
（一）血压的记录方法及要求:1、记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应注明.2、七岁以下（不含7岁)儿童的血压一般不作记录,如有医嘱可进行记录.3、住院患者每周记录一次血压及体重。
（精神病科除外，可在转页的第一天测量。
）4、如血压测不到，则在相应的血压栏内记录“0/0”。
5、患者每日测血压2次以上者，需在体温单上记录2次。
（二）大便次数记录方法及要求:1、每24小时记录1次，以具体数字表示,应当将前1日24小时大便次数记录在相应栏内.2、患者无大便以“0”表示,灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数，如“1/E”表示灌肠后排便1次，“0/E”表示灌肠后无排便，“1、3/E”表示自行排便1次,灌肠后排便3次，“3/2E”表示灌肠2次后排便3次.3、大便失禁以“＊”符号表示.4、人工肛则在手术当日用蓝黑笔在大便栏内填写人工肛,以后只需每周第一天在大便栏内填写人工肛即可。
（三）入量、出量、引流液及尿量的记录方法以24小时为记录单元，每天上午7:00统计总量，以具体数字表示，不写单位。
（四）体重、身高的记录方法及要求1、新入院患者入院当天记录体重(单位：kg),以后每周第一天记录一次体重，特殊病人可根据病情及医嘱测量并记录。
2、病情危重、卧床、不能站立的患者，根据实际情况在体重栏内记录“平车”“轮椅”“卧床”等。
3、特殊患者需测量身高的，应同时记录体重及身高。
（五）各种药物过敏试验记录方法1、在相应栏内填写药物名称及括弧，阴性记蓝（—），阳性用红笔记（+），并在第一页体温单背面用蓝黑笔书写药名和以红笔写（+)。
2、有某种药物过敏史者，在第一页体温单背面用蓝黑笔书写XXX过敏。
（六）空格栏可作为需观察增加的内容和项目，如记录管路情况、血氧饱和度等等。
第三章医嘱单/医嘱执行单一、医嘱种类1、长期医嘱：执行期在24小时以上的医嘱为长期医嘱，如无停止医嘱则一直有效。
如转科、手术、出院、死亡、其医嘱则自动停止。
2、临时医嘱：指有效期在24小时以内,但应在短时间内执行，有的须立即执行（st），一般仅执行一次医嘱。
出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。
3、备用医嘱：长期备用医嘱即需要时使用，有效时间在24小时以上医嘱（prn),临时备用医嘱（sos）指必要时用，此医嘱只用一次(12小时内有效）.二、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码.其中,由医师填写开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间。
长期医嘱单上的执行时间和护士签名,为处理该医嘱的开始时间和护士签名，护士每天执行长期医嘱的给药单，输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录执行时间，保存三个月，以备查证.三、临时医嘱临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、医嘱内容，医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。