2023小脑梗死及外科干预时机进展(全文)

2023小脑梗死及外科干预时机进展（全文）

缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是全球常见死亡原因之一，近年发病率逐渐增加。小脑梗死是CIS的重要类型。小脑梗死的发病率并不高，占所有CIS的2％-3％，但其病死率及致残率较高，一旦病情恶化，梗死可延伸至脑干或梗死后脑肿胀都会导致第四脑室阻塞嗍，从而引起脑积水或脑干受压，危及患者生命，及时手术干预治疗可以提高患者生存率。本文就小脑梗死的治疗及手术干预时机的最新研究进行系统的综述，进而为降低小脑梗死患者的病死率及致残率提供参考。

一、相关解剖学

小脑位于颅后窝，在小脑幕下方，脑桥及延髓的背侧。上方借小脑幕与枕叶隔开，下方为小脑延髓池，腹侧为脑桥和延髓，其间为第四脑室。解剖位置对于了解小脑梗死最严重的并发症——脑干压迫和梗阻性脑积水并继发脑疝非常重要。

小脑由三对动脉供应血液——小脑后下动脉（posterior interior cerebellar artery，PICA）、小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）和小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA），它们都是后循环的分支，也称为椎基底系统。基底动脉分支直接供应大部分脑干，基底动脉分成左右两条大脑后动脉，分别供应丘脑、内侧颞叶和枕叶，因此小脑梗死常伴有脑干及半球缺血。

二、病因及病因分型

心源性栓塞和大动脉粥样硬化是小脑梗死的常见病因，血管炎、高凝状态、偏头痛和药物中毒较少见。对于年轻患者来说，椎动脉夹层也是小脑梗死的重要病因。小脑梗死的一般危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、心房颤动和卒中病史。

对CIS患者进行病因分型有助于预后判断、指导治疗。目前在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是比较类肝素药物治疗急性CIS 试验（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）和中国CIS亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型。以下研究也从常用卒中分型对小脑梗死患者进行分析。

一项对107例小脑梗死TOAST分型研究表明，大动脉粥样硬化在PICA 梗死区明显更常见，心房颤动主要发生在梗死分布在SCA和AICA的人群。一项对2702例急性CIS患者研究表明，大动脉粥样硬化是AICA和PICA 区域梗死最常见的亚型，心源性栓塞是SCA区域的主要原因。然而，对小脑梗死病因分型准确性仍有争议，有必要寻找新的标准来对其进行分类，如ASCO分类（A动脉粥样硬化性疾病；S小血管疾病；C心源性疾病；O其他病因）或卒中成因分类系统（causative classification system，CCS）。

三、临床表现

小脑梗死的一般临床症状多为非特异性，包括头晕或眩晕、头痛、恶心呕吐、构音障碍、眼震、共济失调等。小脑梗死患者临床症状与血管分布情况的明确，有助于评估病情发展情况。PICA梗死临床表现以全身性眩晕和失衡为主，较少出现听力障碍；SCA梗死明显以失衡、全身性和非全身性眩晕为主；AICA梗死失衡和呕吐占主导地位。PICA是引起中枢性孤立性眩晕的最常见部位，急性前庭听力丧失可能预示着AICA区域即将发生梗死。然而，在一项293例小脑梗死患者研究中，这些症状与血管分布无明显相关关系。目前仍需大量研究证实小脑梗死患者血管分布与临床症状是否相关。

小脑梗死后肿胀可导致脑桥受压或继发于第四脑室梗阻的脑积水，进一步形成脑疝等；脑组织肿胀最可靠的临床症状是意识及觉醒水平下降。眼肌麻痹、呼吸不规律以及心律失常则提示可能脑干受压，脑肿胀高峰期出现在缺血发病后数天。Datar等提出由于组织肿胀或出血转化引起压迫导致临床症状恶化时，包括意识水平下降、共轭凝视向下移位（日落眼睛）、凝视麻痹和脑神经缺损，可以考虑手术治疗。及时对小脑梗死患者的临床严重程度进行评估，显得十分重要。

四、影像学表现

卒中最常用的影像学检查是头颅电子计算机体层扫描（computerized tomography，CT），检查速度快，可以准确排除出血。但在急性CIS发病的1h内，CT通常为阴性的。由于颅底骨质造成的伪影，CT在后颅窝

的敏感性甚至更低。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是诊断急性CIS的首选检查，在诊断急性CIS时远比CT敏感，研究结果表明，当使用弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）时，在最初的24h内，敏感性约为80％至95％。对于小脑梗死患者来说，及时完善头颅DWI是必要的。另外有研究表明CT灌注对急性缺血性小脑卒中最终梗死的增量存在预测价值。小脑血流缺损量每增加1mL，最终小脑梗死体积增加0.8mL。全脑CT灌注（whole-brain CT perfusion，WB-CTP）为早期识别急性小脑梗死发生恶性小脑水肿（malignant cerebellar edema，MCE）的高危患者提供了额外的诊断价值；其中，小脑血流量大小、小脑血容量、灌注缺损量和后循环一急性卒中预后早期CT 评分是较为准确的预测恶性小脑水肿发展的早期指标。

五、治疗方法

1. 一般治疗

目前还没有针对小脑梗死的随机试验数据，因此，治疗指南一般遵从急性CIS的指南。第一要务是标准的气道、呼吸和循环管理。建议急性卒中患者维持氧饱和度＞94％，必要时气管插管（格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）≥8分、呼吸衰竭、需行手术治疗或进展中的脑疝）；生命体征异常时应根据患者病情及时处理。例如，发热时确定病因（感染性或者药物诱导），并退热处理。此外，应密切监测血流动力学，首选不含葡萄糖的等张盐水。大面积小脑梗死压迫脑干或者累及岛叶时，可能会

出现心律失常或者原有心律失常恶化。此类心律失常大部分为自限性，但若有房颤伴快速心室率则需要药物控制。

对于急性CIS患者，若收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg （1mmHg=0.133kPa）可以降压治疗，但对于降压的目标值，已发表的研究仍存在争议；卒中发生后最初24h内将血压降15％可能是合理的；对准备接受溶栓患者血压则控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg；静脉注射阿替普酶后至少24h内血压应维持在＜180/105mmHg。

高血糖会加重脑卒中患者的水肿并增加出血转化的风险，大面积脑卒中患者的理想血糖控制范围暂无明确范围，建议将血糖控制在7.7-10.0mmol/L。一项对CIS随机研究提示，血糖目标值严格控制在＜7 mmol/L时，会增加梗死体积。

2. 急诊治疗

对于符合阿替普酶静脉溶栓的小脑梗死患者来说，越早溶栓，治疗的收益越高；对于符合适应证但症状较轻，仍可能致残的卒中患者，建议在症状出现或者距最后正常状态时间3h内，给予阿替普酶治疗。对于无静脉溶栓禁忌证同时也适合行机械取栓的患者优选替奈普酶而非阿替普酶进行溶栓治疗是合理的。