23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
23价肺炎告知书 Microsoft Word 文档
23价肺炎球菌多糖疫苗接种告知书（本疫苗属二类疫苗，自愿自费接种）肺炎疫苗为“23价肺炎球菌多糖疫苗”，能覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90%的肺炎是由这23种血清型引起的。
绝大多数健康的成年人，在接种后2-3周内，均能产生抵抗所有或大部分肺炎球菌的保护性抗体。
23价肺炎疫苗可以有效地预防肺炎，已经在美国、英国、加拿大等30多个国家及地区应用14年以上，接种后保护率可达92%，具有良好的安全性，免疫功效可维持5年。
2岁以上体弱或反复患肺炎的幼儿及高危人群(如无脾儿童)可以使用。
肺炎球菌是世界范围内引起死亡的重要原因之一，且是肺炎、脑膜炎、中耳炎的主要原因。
肺炎球菌常寄生在健康人生的鼻咽部，约有40％－70％的人带菌，当机体免疫功能降低时，病菌就会乘虚而入侵入肺部，造成肺炎。
肺炎球菌感染，一是来自自身带菌，当抵抗力降低时，肺炎球菌向下呼吸道侵犯引起肺炎；二是被来自带菌的别人或患者所传染，引起肺炎。
近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，有的地区竟达到50％，给治疗肺炎带来了困难。
故对于肺炎应重在预防，接种肺炎疫苗便是预防的一种好办法。
【接种对象】用于2岁以上的易感人群。
【接种程序】1）何杰金氏病患者如需接种疫苗可在治疗开始前10天给予，如果进行放疗或化疗至少应在开始前14天给予，治疗开始前不足10天及治疗期间不主张免疫接种。
2）免疫缺陷病人，应于术前两周接种。
3）脾切除者，每5年加强免疫一次。
4）对10岁以下脾切除或患有镰状细胞性贫血的儿童，应间隔3-5年加强免疫一次。
【禁忌症】对疫苗中任何成分过敏者禁用本品。
【不良反应】注射部位的局部反应：疼痛、红斑（暗红斑）、硬结、水肿，这些反应都很轻微且为一过性的。
罕见的阿蒂斯型反应也有报道。
这种反应完全可以恢复，不会有后遗症，它们大多数发生在体内已有很高肺炎球菌抗体水平者。
系统性反应：在约2％的接种对象中观察到中度及一过性的发热，超过39℃的发热比较罕见。
23价肺炎疫苗说明书
23价肺炎球菌多糖疫苗接种对象属于下列情况尚未接种肺炎球菌疫苗或接种情况不明者，若已接种基础剂量的肺炎球菌疫苗，请在注射追加剂量疫苗前参见再接种部分。
建议以下人群接种本品：免疫功能正常人群：·50岁以上（含50岁）人群的常规接种。
·2·2·2、至少在脾切除前2周接种肺炎球菌疫苗。
对于计划进行肿瘤化疗或其他免疫抑制剂的患者，接种，疫苗和开始，免疫抑制剂治疗之间至少间隔2周。
应避免在化疗或放疗期间接种疫苗。
可在化疗或放疗结束数月内接种肺炎球菌疫苗。
何杰金氏病患者接受加强化疗（伴或不伴放疗）后，对疫苗的，免疫应答在2年或更长时间内可能不够理想。
对于一些完成化疗或其他免疫抑制剂治疗的病人，在随后的2年时间中可观察到其对抗体的应答有明显提高，特别是在治疗结束和接种肺炎球菌疫苗间隔延长的情况下。
对于无症状或有症状的HIV感染者，应在确诊及早接种疫苗。
再接种通常，不推荐已接种23价肺炎球菌多糖疫苗的免疫功能正常者再次接种。
然而，对2岁以上且存在严重肺炎球菌感染高危因素的接种者、首次接种肺炎球菌多糖疫苗已超过5年且肺炎球菌抗体水平可能快速下降者，建议再接种一次。
高危人群包括功能性或解剖性无脾（镰状细胞病和脾切除）、HIV感统、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤转移、慢性肾衰、肾病综合征患者，或者其他伴有免疫抑制状况以及正在接受免疫抑制性化疗的个体。
对再接种时年龄10岁以下并处于严重肺炎球菌感染高危因素的儿童（例如：功能性或解剖性无脾的儿童），建议在前次接种3年后考虑在接种。
如果高危患者的既往接种情况不明，应接种肺炎球菌疫苗。
所有在5年内未接种疫苗的65岁及65岁以上老年人应再次接种疫苗。
由于接种3次或更多次肺炎球菌多糖疫苗疫苗的安全性数据不充分，一般不建议在弟2次接种后再接种。
血液/1.3.4.于2~8℃避光保存和运输。
公司名称：MerckSharp&DohmeCorp.U.S.A进口药品标准：JS。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
23价肺炎疫苗接
夏疾控FY
23价肺炎疫苗接种知情同意书
肺炎球菌感染主要引起肺炎、气管炎、脑膜炎、中耳炎、胸膜炎、心内膜炎等疾病，肺炎球菌可经过咳嗽、打喷嚏、通过呼吸道吸入或接触被飞沫感染的物品传播。
儿童和老人是高危人群，尤其在北方，气候干燥、空气污染，是该类疾病的高发区。
【接种对象】2岁以上的儿童及50岁以上中老年人、矿工、采石工等为重点接种人群；
患有如哮喘、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病、慢性肝炎、肿瘤、肾病、心血管疾病等；
免疫功能低下者，如白血病、淋巴瘤、何杰金病、艾滋病；
长期居住在易发慢性病区域长期做护理工作的人；
脾切除或先天无脾者；
须用免疫抑制剂治疗者，用药物前至少14天应接种疫苗；
寄宿学校、养老院、社区有发病者，应给密切接触者接种疫苗；
长期吸烟、酗酒者；
【接种方法】肺炎疫苗接种剂量为0.5ml/人份（支），上臂三角肌或大腿外侧，于皮下或肌肉注射。
【主要事项】
1、急性感染性疾病或发热人体应延迟接种；
2、心肺功能不全者应暂缓接种；
3、对疫苗中任何成分过敏者禁用本品；
4、注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿、硬结或短暂的全身发热，一般均可自行缓解，必要时可给予对症治疗。
【接种费用】接种价格为216元/支
受种者(或监护人)签字: 出生日期: 年月日联系电话: 接种人员签名: 接种单位(盖章): 接种日期: 年月日特别提示：1、请大家拒绝使用假冒、伪劣和非法渠道供应的疫苗，确保预防接种安全有效。
2、本知情同意书一式叁份（受种着、接种单位和县疾控中心各持1份），由县疾控中心统一印有红色编码，请妥善保存2年。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
附件28 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书23价肺炎球菌多糖疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
23价肺炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等症状，严重者可致死亡。
肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。
根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。
【疫苗作用】预防由本疫苗含有的23种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病。
不预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎链球菌和其它微生物导致的疾病。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，应推迟接种。
3.既往接种该疫苗出现超敏反应，则禁止再次接种。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、红肿、硬结，一过性发热等。
2.罕见不良反应：头痛、不适、虚弱乏力，淋巴结炎、过敏样反应，血清病，关节痛，肌痛，皮疹，荨麻疹，可致特发性血小板减少性紫癜者复发，神经系统异常等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】1.建议要接受脾切除手术或免疫抑制治疗（化疗等）的对象至少提前两周接种本疫苗。
2.不推荐孕妇（尤其是妊娠的前三个月）和哺乳期妇女接种本疫苗。
3.严重心脏和肺部疾病的病人慎用，应严密监测全身不良反应的发生。
4.任何发热性呼吸系统疾病及一些活动性感染存在时，都应推迟本品的接种。
5.2岁以下儿童不适宜接种。
6.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书4
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书肺炎球菌感染引起最常见的疾病是肺炎，主要通过呼吸道传播。
严重者还可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、菌血症性肺炎等。
易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。
老年人免疫机能相对减退，同时若伴有糖尿病等基础疾病如发生上呼吸道感染，很容易引起肺炎，常常成为老年人的直接死因。
世界卫生组织（WHO）等权威机构，推荐慢性疾病患者和老年人接种肺炎球菌疫苗，国内外慢病诊疗指南也建议慢性阻塞性肺病、糖尿病、心衰、哮喘和冠心病患者接种23价肺炎球菌疫苗。
接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎等肺炎球菌性疾病的有效手段。
【疫苗介绍】主要成分为23种肺炎球菌多糖，预防由23种肺炎球菌荚膜型引起的感染。
可覆盖90%以上引起肺炎球菌感染的细菌株及耐药菌株；可将所有致病株引起的严重肺炎球菌性疾病减少73%；将慢性疾病患者患严重肺炎球菌性疾病的风险减少84%；将肺炎所致死亡率减少59%；在接种2-3周内即可产生保护抗体，可持续保护5年甚至更长时间。
本疫苗不预防疫苗所包括血清型以外的其它肺炎球菌型别的感染，也不预防其它微生物导致的侵袭性感染。
【接种对象】本疫苗推荐2岁及以上特定人群，如60岁以上老年人、免疫功能低下伴慢性疾病人群等，另外，推荐群体接触密切者如养老院及其它相似场所的人群。
【接种方式】肌肉或皮下注射。
【接种程序】通常接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可在2-3天内自行缓解，必要时应及时与接种单位联系咨询，或赴医院诊治。
【禁忌症】发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种；除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。
接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
为安全有效的接种23价肺炎球菌多糖疫苗同时保障受种方的知情同意权，在您接种之前我们将与接种有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否自愿接种肺炎疫苗。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书肺炎球菌疾病是由肺炎球菌感染造成的一系列疾病的统称。
在呼吸道的感染可以引起支气管炎、肺炎、中耳炎、鼻窦炎等疾病；如果肺炎球菌侵入血液则会引起脑膜炎、败血症等更为严重的疾病。
接种23价肺炎球菌多糖疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。
【疫苗品种】23价肺炎球菌多糖疫苗，为无色、透明的液体注射剂。
含氯化钠、磷酸二氢钠、磷酸氢二钠，用苯本分做防腐剂。
【疫苗成分】本品采用23种最广泛流行、最具侵袭性的血清型肺炎球菌，包括血清型1、2、3、4、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F和33F，经培养，提纯制成的多糖疫苗。
【接种对象】用2岁以上的易感人群，尤其是以下重申咪人群：（1）50岁以上者可做常规接咱。
（2）患有可增加肺炎球菌疾病感染性疾病危险的慢性疾病者，如心血客疾病、肺部疾患、肝及肾脏功能受损者。
（3）免疫缺陷病人，如脾切除者或是由镰状细胞性疾病及其他原因引起的脾功能障碍者。
（4）患有其他慢性疾病而可能感染肺炎球菌的高危人群（如酒精滥用）及并存如糖尿病、慢性脑脊髓炎渗漏、免疫抑制等疾病患者，或是反复发作上呼吸道疾病，包括中耳炎、副鼻突炎等疾病患者。
（5）何杰金氏病患者。
（6）群体接触密切者，如寄宿舍学校、养老院及其它相似场所的人群。
（7）具有发生流行性感冒并发症，特别是肺炎高发人群。
（8）当疫苗中含有的某型肺炎球菌在社区人群中发生暴发流行的高危人群。
【接种原则】为了预防肺炎球菌疾病，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于第二类疫苗，由公民自费并县城自愿受种。
【免疫程序和剂量】（1）上臂外侧三角肌皮下或肌内注射每次注射0.5ml。
（2）何杰金氏病患者如需接种疫苗可在治闻开始前10天给予。
如果时行放疗或化疗至少应在开始前14天给予，以产生最有效的抗体体免疫应答。
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
本同意书是为了确保接种肺炎疫苗的人员具备充分的知情权，
特向接种者提供以下信息和确认事项：
1. 我已经了解到目前世界范围内正面临肺炎（COVID-19）的
大流行。
2. 我知晓肺炎疫苗是一种预防COVID-19的工具，能够减少疫
情传播和我个人感染COVID-19的风险。
3. 我明白接种疫苗并不能保证完全免疫COVID-19，但可以降
低发病的严重程度。
4. 我已阅读并理解有关肺炎疫苗的相关信息，包括但不限于疫
苗的疗效、副作用、接种程序和注意事项。
5. 我了解，在接种肺炎疫苗后可能会出现一些常见的不适症状，如注射部位疼痛、轻微发热、疲劳等。
这些症状通常会在数天内自
行消失。
6. 我也知晓极少数情况下可能出现严重过敏反应或其他严重副作用，这可能导致严重疾病或死亡。
7. 我同意接种疫苗的风险和利益已经向我做了详细解释，并充分了解接种肺炎疫苗的具体情况。
8. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意由相关部门进行疫苗接种和后续跟进的记录。
9. 我同意负责就由于我提供的错误信息而导致的任何后果。
10. 我将遵守接种后的相关注意事项，包括但不限于遵循医护人员的建议、监测自身健康状况并及时报告任何异常情况。
请在下面签字确认同意接种肺炎疫苗，并将此同意书交给相关医疗机构。
日期：____________
接种者签字：____________
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请注意：此文档仅供参考，具体的肺炎疫苗知情同意书需要根据当地法律法规和相关机构要求进行具体修改和编制。
请确认内容准确性后使用。
优博23接种告知书-8月
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书肺炎球菌主要引起肺炎、脑膜炎、中耳炎和败血症等疾病，是重要的全球性致病菌，所有年龄组的人群都可能感染，尤其儿童和老人是感染的高危人群。
而集体生活（幼儿园和老人福利院）可增加感染的危险。
据统计肺炎球菌在60％以上学龄前儿童及30％的学龄儿童鼻咽部正常携带，当孩子抵抗力下降的时候，肺炎球菌有机会趁虚而入，使儿童感染。
肺炎球菌性疾病所导致儿童病死率触目惊心。
侵袭性肺炎球菌的感染病死率更高。
研究表明，全球每年1249万儿童死亡，死于急性呼吸道感染的占400万，其中100万～200万儿童死于肺炎球菌。
一般而言，肺炎球菌疾病可以使用抗生素治疗，但由于抗生素的大量使用，肺炎球菌对青霉素和其他抗生素的耐药性越来越严重，通过接种疫苗来预防肺炎球菌性疾病已经成为最安全，最经济的途径。
23价肺炎球菌多糖疫苗【疫苗】由赛诺菲·巴斯德公司研制、生产，用于预防由23价肺炎球菌所含荚膜菌型导致的疾病。
已在八十多个国家、使用20年以上。
接种一剂，抗体可维持5年以上，人均费用只需40元/年，1角/天左右。
疫苗含有23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90%的肺炎球菌疾病是由这23种血清型引起的，而且还包含了90%以上的抗生素耐药的血清型，同时也包含了在我国流行的8种主要血清型。
全年任何时间均可接种，尽早接种，尽早受益。
【接种对象】适用于2岁或2岁以上人群（如生活在集体环境、免疫功能低下或患有慢性疾病等）。
建议2岁以上儿童在入托前或入托后接种肺炎疫苗。
一般而言肺炎疫苗只需接种一次。
【接种方式】肌肉或皮下注射【不良反应】接种后不良反应主要是接种部位的轻微疼痛、红斑、硬结、水肿，一般是一过性的，少数发生39度以下的发热，一般在接种后的48-72小时内自然消退。
【接种禁忌】过敏体质者禁用为了保证能够安全有效的接种，请向医务人员提供下列信息：是否正在患急性严重发热性疾病是否5年内是否接种过23价肺炎球菌疫苗是否是否患有严重疾病？如果有，请注明是否根据您提供的信息和孩子目前的健康状况，23价肺炎球菌多糖疫苗接种（医生填写）可以接种不可以接种填表医生：接种日期：年月日联系电话：接种单位：。
肺炎疫苗使用知情同意书
肺炎疫苗使用知情同意书本同意书旨在明确受种者及其法定监护人对接种肺炎疫苗的知情同意。
在接种肺炎疫苗前，请您仔细阅读以下内容，并确认您已全面了解相关信息和可能的风险。
1.风险告知肺炎疫苗接种可能导致以下不良反应，但并不局限于以下事项：1.轻度不适，例如注射部位红肿、疼痛、发热等；2.过敏反应，包括但不限于过敏性皮疹、呼吸困难、血压下降等；3.神经系统相关疾病，例如癫痫、脑炎等；4.其他危险并发症，包括但不限于心血管系统疾病、消化系统疾病等。
请您知晓，以上风险仅为参考，并不代表所有可能的不良反应。
如果出现其他迹象或症状，请及时就医并告知医生您的接种史。
2.接种禁忌根据卫生部门相关规定，以下情况禁止接种肺炎疫苗：1.对疫苗中任何成分过敏者；2.已知对疫苗接种发生严重过敏反应者；3.免疫系统功能异常者；4.患有严重病毒感染的个体；5.孕妇或怀疑自己可能怀孕者。
如果您符合上述禁忌情况，请您在接种前咨询医生并进行进一步评估。
3.提示事项为确保您的健康与安全，请您遵循以下建议：1.在接种前告知医生您的过敏史、疫苗接种史以及目前的身体状况；2.接种后密切观察是否出现不良反应，并妥善记录相关情况；3.如有任何健康状况的变化，请向医生寻求帮助；4.接种后，继续采取预防措施，如佩戴口罩、勤洗手等。
4.同意声明我确认已阅读并理解上述信息，并充分了解接种肺炎疫苗的风险与禁忌。
我自愿接受接种，并同意承担由接种引起的风险。
如有必要，我将在接种前与医生进一步沟通，以确保我的健康与安全。
____________________受种者（签名）：_________________________________法定监护人（签名）：_________________________________日期：_____________。
免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书(2019年版 40齐全)可编辑
XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。
成人疫苗接种知情同意书
成人疫苗接种知情同意书疫苗简介：人乳头瘤病毒疫苗：俗称宫颈癌疫苗，预防部分人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的宫颈癌等疾病，是唯一可预防癌症的疫苗，因宫颈癌对于女性的严重危害性，建议9周岁~45周女性及时接种，性生活可能导致HPV 对宫颈的感染，所以无性生活前接种效果最好；乙肝疫苗：适用于乙型肝炎病毒易患者，如医院抽血检测无乙肝抗体，需在6个月内接种3针；如检测抗体水平为弱，只需加强1针；流感疫苗：适用于6月龄以上所有人群，预防疫苗相关型别的流感病毒引起的流行性感冒。
因流感病毒变异，建议体弱的老人、儿童、学生每年接种；23价肺炎疫苗：适用于2周岁以上且5年内未使用过此疫苗的所有人群，预防23种血清型的肺炎链球菌引起的肺炎球菌性疾病，特别适用于患有心血管病、肺病、糖尿病、肝硬化等体弱多病，但免疫功能正常的老人、儿童等高危易感人群，可与流感疫苗一同接种；水痘减毒活疫苗：适用于1岁以上未感染水痘-带状疱疹病毒的易感人群，病毒传播途径为空气飞沫、直接接触，极易在幼儿园、学校、工厂等人员密集场合暴发传播；麻疹减毒活疫苗：适用于8月龄以上易感人群，预防麻疹病毒引起的急性全身发疹性呼吸道传染病，极易在学校、工厂等密集场合传播。
请受种者仔细阅读以下内容：◆接种禁忌症：对疫苗成分有过敏者，患严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者等。
育龄期妇女使用麻疹减毒活疫苗、水痘减毒活疫苗等减毒活疫苗后三个月才可以怀孕；为保证疫苗的效果，使用免疫球蛋白制剂与减毒疫苗需间隔三个月。
◆接种反应：个别人群接种后局部可能出现红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，一般72小时左右可自行缓解。
如接种部位有硬结，可热敷帮助吸收。
极个别发生过敏反应，应及时咨询医生，必要时及时就诊。
◆接种后注意事项：接种现场留观30分钟无反应后方可离开，注意休息，多喝开水，不要做剧烈运动，注射部位要保持清洁，以防感染。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书村家长儿童肺炎球菌感染是由肺炎球菌引起，通过空气在人群中传播，是导致肺炎、脑膜炎、中耳炎和败血症等疾病的一个主要因素。
肺炎球菌性疾病是人类的常见病，至今仍是重要的全球性疾病，各年龄组的人都会被感染，老人和儿童是感染的高危人群。
近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，给治疗带来了困难。
故对于肺炎球菌性疾病应重在预防，接种肺炎球菌多糖疫苗便是预防的一种好办法。
23价肺炎球菌多糖疫苗，覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90%的肺炎球菌疾病是由这23种血清型引起的。
可以在全年任何时间接种，也可以和流感疫苗同时接种(采用不同的注射部位及不同注射器)。
23价肺炎球菌多糖疫苗只需接种一剂，个别人群可以3-5年后复种。
【作用】用于预防由23种荚膜型肺炎球菌引起的感染。
【接种对象】建议以下人群接种肺炎疫苗：2岁以上的易感人群；50岁以上的老年人。
【不良反应】常见的不良反应有发热或及注射部位的局部反应，如疼痛、红斑、发热、肿胀和局部硬结。
过敏反应如皮疹和荨麻疹。
罕见的蜂窝组织炎性反应，淋巴腺炎、慢性型特发性血小板减少性紫癜患者血小板减少症等罕见报道。
【接种禁忌】1、对疫苗中的任何成份过敏者。
2、发热、急性感染、慢性病急性发作期，推迟接种。
3、正在使用免疫抑制剂、激素或免疫球蛋白等药物者推迟接种。
4、不推荐2岁以下的儿童、妊娠期和哺乳期的妇女接种。
【注意事项】23价肺炎球菌多糖疫苗属于属于二类疫苗，按照“自愿接种”的原则，自费接种，执行国家标准收费。
为保障您孩子的健康，请带您的孩子及其预防接种证，于2011年月日，到接种门诊接种23价肺炎球菌多糖疫苗。
同意接种□不同意接种□家长知情同意签字：查体医生意见：可以接种□暂缓接种□不可以接种□医生签字：接种地点：各乡镇卫生院接种门诊让我们共同努力为孩子创造一个健康幸福的未来。
疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。
3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3•未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄〜3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。
4•因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5•接种后请在现场留观30分钟。
6•接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
/:预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
肺炎疫苗知情同意书(电子版)
肺炎疫苗知情同意书(电子版)肺炎疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您选择我们的肺炎疫苗服务。
在此，我们诚挚地提醒您，接种肺炎疫苗前，请详细阅读并了解本知情同意书的内容。
在您充分了解疫苗的适应症、禁忌症、副作用等信息，并确认已征得家人或法定代理人的同意后，请您签署本知情同意书。
一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX肺炎疫苗2. 疫苗规格：XXXX3. 疫苗生产厂家：XXXX4. 疫苗批准文号：XXXX二、疫苗适应症1. 适用于18岁及以上成人；2. 适用于60岁及以上老年人；3. 适用于患有慢性疾病（如糖尿病、高血压等）的高风险人群；4. 适用于医护人员等高风险职业人群。
三、疫苗禁忌症1. 对疫苗成分过敏者；2. 急性发热、急性感染、慢性疾病活动期患者；3. 孕妇及哺乳期妇女；4. 免疫系统功能障碍者；5. 严重心血管疾病患者。
四、疫苗接种注意事项1. 接种前，请确保您的身体状况良好，如有不适，请及时就诊；2. 接种时，请遵守接种点的规定，佩戴口罩，保持社交距离；3. 接种后，请在接种点留观30分钟，如有异常反应，请及时告知医护人员；4. 接种后，请保持注射部位清洁，避免剧烈运动和接触感染源；5. 疫苗接种后，短期内可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常不良反应，如症状加重，请及时就诊。
五、疫苗副作用及处理措施1. 局部疼痛：轻微疼痛，可自行缓解，无需特殊处理；2. 发热：体温≤38.5℃，可予以物理降温，注意休息；体温>38.5℃，请及时就诊；3. 乏力：适当休息，注意营养摄入，可自行缓解；4. 皮疹：轻微皮疹，可自行缓解，无需特殊处理；5. 严重过敏反应：极罕见，如出现呼吸困难、面部肿胀等严重过敏症状，请立即就诊。
六、其他说明1. 疫苗接种后，如出现无法预料的严重不良反应，本机构将依法承担相应的责任；2. 疫苗接种数据将纳入国家免疫规划管理系统，如有疑问，请咨询接种点工作人员；3. 请您如实提供个人健康状况及接种史，如有隐瞒，将影响疫苗接种效果及安全。
23价肺炎疫苗接种通知及知情同意书
23价肺炎疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种23价肺炎疫苗。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】预防肺炎球菌性肺炎和由本疫苗包含的各种血清型引起的系统性肺炎球菌感染。
【不良反应】疼痛、红斑（暗红斑）、硬结、水肿，这些反应都很轻微且为一过性的。
罕见的阿蒂斯型反应也有报道；系统反应：在约2%的接种对象中观察到中度及一过性的发热，超过39℃的发热比较罕见。
发热症状一般出现在注射疫苗后且在24小时内自然消退；其他常见的反应：如淋巴结病、皮疹、风疹、关节痛、过敏反应、头痛、肌痛、不适、衰弱及疲劳也有报道。
【禁忌】1.对疫苗中某种成分过敏者；2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种；3.除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者；4.已证实或怀疑有肺炎球菌感染不是接种本疫苗的禁忌，应视其所处危险状态决定是否接种。
【注意事项】1.严禁皮内注射和血管内注射，应确保针头不进入血管；2.建议在接受脾切除熟手后免疫抑制剂治疗（化疗等）前至少两周接种本疫苗。
再次接种应严格遵照【免疫程序和剂量】；3.妊娠前3个月不推荐使用本品，妊娠期3个月后使用本品没有明显的不良反应。
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。
HPV 疫苗接种知情同意书
【疾病简介】宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌发病的主要危险因素。
高危型HPV有14种类型，其中最常见的16型和18型。
【疫苗作用】适用于预防因高危人乳头瘤病毒（HPV）所致下列疾病：宫颈癌，1级、2级、三级宫颈上皮内瘤样病变（CIN/2/3）和原位腺癌（AIS），以及HPV引起的持续感染。
【免疫程序】国产二价HPV疫苗采用“0-6”两剂次免疫程序即第1剂次接种满6个月后再接种第2剂次；进口二价HPV疫苗采用“0-6”两剂次免疫程序，即第1剂次接种满6个月后再接种第2剂次；进口四价HPV疫苗采用“0-2-6”三剂次免疫程序，即第1剂次接种满2个月后接种第2剂次，满6个月后再接种第3剂次；进口九价HPV疫苗采用“0-2-6”三剂次免疫程序，即第1剂次接种满2个月后接种第2剂次，满6个月后再接种第3剂次。
【接种禁忌】1.对本品中任一活性成分或辅料严重过敏反应者。
2.注射本品后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。
【不良反应】1.常见不良反应：疲乏、肌痛、头痛、发热（>37℃);注射部位反应疼痛、发红、肿胀；关节痛、胃肠道症状（包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛）、荨麻疹和皮疹。
以上大部分不良反应程度为轻至中度，且短期内可自行缓解。
2.不能确定发生率或因果关系：过敏反应（包括速发过敏反应和类速发过敏反应）、血管性水肿、血小板减少性紫瘢、接种导致的晕厥或血管迷走神经反应、急性播散性脑脊髓炎、格林巴利综合征等。
【注意事项】1.受种者在急性疾病、慢性疾病急性发作期时应暂缓接种本疫苗。
2.受种者为血小板减少症患者或任何凝血功能紊乱患者应谨慎接种。
3.接种前3个月内避免使用免疫球蛋白或血液制品。
4.各剂次应选择使用同一生产厂家的同一品规的疫苗完成全程接种。
【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
请如实提供受种者健康状况，有不明事项请咨询接种医生。
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书1．卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。
(2)局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。
（3）接种疫苗后可出现一过性反应。
（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。
（5）骨髓炎。
(7)过敏性皮疹和过敏性紫癜。
禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。
（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
（5）妊娠期妇女。
（6）患湿疹或其他皮肤患病者。
注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。
2. 百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（2）全身反应可有低热，哭闹等。
（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。
（4）血管神经性水肿。
（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。
禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。
（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
3．白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。
(2)注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。
（4）血管神经性水肿和神经系统反应。
禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
(2)患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。
（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。
（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
23价肺炎球菌疫苗接种告知书
23价肺炎球菌疫苗（进口）肺炎球菌感染主要引起肺炎、脑膜炎、中耳炎等疾病，是世界范围内引起死亡的主要疾病之一，全球每年约有100万人死于肺炎球菌肺炎。
肺炎球菌感染的控制主要依靠抗菌素治疗，但由于肺炎球菌针对多种抗菌素产生的耐药性，使抗菌素治疗的效果受到影响，治疗难度增大。
肺炎球菌疫苗用于预防肺炎球菌感染引起的肺炎、脑膜炎、中耳炎等疾病，它包含了23种菌群型，可以预防由这23种菌群引起的肺炎球菌感染。
该疫苗经国家药品生物制品检定所检定合格后，由卫生部批准引进我国使用，现已在北京、上海、广州等城市中得到广泛应用。
【接种对象】2岁以上生活于特定环境（如入托入学后带菌率约有50%提高）；2岁以上体弱儿童和50岁以上的中老年人；慢性病患者（慢性心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝病、嗜酒等）艾滋病感染者或患者；免疫功能低下者。
【接种程序】一次接种。
【接种效果】保护效果至少5年以上。
【接种反应】注射部位通常出现轻微和暂时性的反应，如疼痛、不适或红肿，少数人出现发热、疲倦和头痛，经对症处理后多数人2-3天后症状消失。
【接种禁忌】对本疫苗成分过敏者禁止接种；孕妇、哺乳期妇女、2岁以下儿童禁止接种；免疫抑制剂治疗、化疗期、放疗期患者，发热、急性感染、慢性病活动期患者推迟接种。
注意：接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。
备注：《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，疫苗分为第一类、第二类疫苗，第一类疫苗由政府免费向公民提供接种，第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗，本疫苗属于第二类疫苗，但也有必要为您的孩子接种，国外发达国家和部分发展中国家已由政府免费提供，但目前中国政府财政难以承担。
进口23价肺炎球菌疫苗接种回执（第针）儿童姓名：____出生日期：年月日户籍：正住□流动□接种当日儿童体温：℃上次接种疫苗后有无异常反应：□有□无有无禁忌症：□有□无阅读上述说明后如自愿接种本疫苗，请签名确认；如暂不接种，也请签名确认备档，表明您己明确上述疾病的危害。
23价肺炎疫苗说明书PDF.pdf
23 价肺炎球菌多糖疫苗
接种对象
属于下列情况尚未接种肺炎球菌疫苗或接种情况不明者，若已接种基础剂量的肺炎球菌疫 苗，请在注射追加剂量疫苗前参见再接种部分。 建议以下人群接种本品： 免疫功能正常人群：
·50 岁以上（含 50 岁）人群的常规接种。 ·2 岁以上（含 2 岁）患有慢性血管病（包括充血性心力衰竭和心肌病）、慢性肺炎疾病 （包括慢性阻塞性肺炎和肺气肿）或糖尿病的个体。 ·2 岁以上（含 2 岁）患酒精中毒、慢性肝脏疾病（包括肝硬化）及脑脊液漏的个体 ·2 岁以上（含 2 岁）功能性或解剖性无脾个体（包括镰状细胞病和脾切除） ·2 岁以上（含 2 岁）生活与特点环境或社会环境的个体（包括阿拉斯加土著和某些美 国印第安人群） 免疫功能受损人群： ·2 岁以上（含 2 岁）HIV 感染者、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、一 般恶性肿瘤、、慢性肾衰或肾病综合症患者；进行免疫抑制剂化疗（包括皮质激素类）的患 者，以及器官或骨骼移植患者（见免疫程序和剂量，接种时间）。
不良反应
全身反应：蜂窝织炎、虚弱、发热、寒战、不适 消化系统：恶心、呕吐 血液/淋巴系统：淋巴腺炎，淋巴结病、慢性特发性血小板减少性紫癜患者血小板减少症， 患有其他血液病患者的溶血性贫血，白细胞增多 过敏反应：过敏反应、血清病、血管神经水肿 肌肉骨骼系统：头痛、感觉异常、神经根神经炎、格林-巴利氏综合征、热性惊厥 皮肤：皮疹、荨麻疹
禁忌
对于本品任何成份过敏者。
注意事项
1. 本品用于正在进行免疫抑制剂治疗的患者时，可能无法获得预期的血清抗体应答，并可 能影响以后对肺炎球菌抗原的免疫应答。
2. 皮内注射可能引起严重的局部反应。 3. 对于心血管和/或肺功能严重受损的个体，接种疫苗的全身反应可引起严重危险；慎用
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附件28 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
23价肺炎球菌多糖疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
23价肺炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等症状，严重者可致死亡。
肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。
根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。
【疫苗作用】预防由本疫苗含有的23种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病。
不预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎链球菌和其它微生物导致的疾病。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，应推迟接种。
3.既往接种该疫苗出现超敏反应，则禁止再次接种。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、红肿、硬结，一过性发热等。
2.罕见不良反应：头痛、不适、虚弱乏力，淋巴结炎、过敏样反应，血清病，关节痛，肌痛，皮疹，荨麻疹，可致特发性血小板减少性紫癜者复发，神经系统异常等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】
1.建议要接受脾切除手术或免疫抑制治疗（化疗等）的对象至少提前两周接种本疫苗。
2.不推荐孕妇（尤其是妊娠的前三个月）和哺乳期妇女接种本疫苗。
3.严重心脏和肺部疾病的病人慎用，应严密监测全身不良反应的发生。
4.任何发热性呼吸系统疾病及一些活动性感染存在时，都应推迟本品的接种。
5.2岁以下儿童不适宜接种。
6.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接
（印在知情同意书的背面）
健康状况询问与医学建议
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。
（请在方框内打“√”，选“是”
医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。
医疗卫生人员（签名）: 日期：年月日本人已接受健康询问，同意医学建议。
监护人/受种者（签名）: 日期：年月日。