护理服务质量存在问题原因分析(鱼骨图)

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不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。

鱼骨图(护理)

年龄相关做检查对健康教育认识不足生活习惯差异
依从性差理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方面电子版不方便操作
新住院易损坏纸质
打印不病人作它及时用
宣教时间不适宜
缺乏交流反馈
时间
身体治医嘱病不适疗重未宣教结方式束
指导少灌输多
环节琐碎甲醛原液不加盖甲醛挥发甲醛配置流程不合理病理送检流程不合理管理措施不合理管理混乱
存放处不设门
环
容器无法密闭
法
无专人管理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病人医技检查途中风险高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品视而不见储物柜内格不够缺乏自觉性对散落物品只抱怨，不动手归位
护士
其它
要因分析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大请假，休息没时间
，调班护士年资高低参差不齐宣教形式、流程不完善
年龄相关做检查对健康教育认识不足生活习惯差异
依从性差理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方面电子版不方便操作
新住院易损坏纸质
意识不够
环境
地方小培训不到位
标示不清楚未做到定时清洁、整理监督力度不够

不良事件原因分析图鱼骨图

2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。

不良事件原因分析图鱼骨图

2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位护士违反操作规程未严格执行查对制度图2 健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施交接班制度没有落实护士发现病情
和巡视病人不到位。

护理文书鱼骨图分析法

团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。例：「漏入院时间」「填写不完整」「出院漏评估」「漏评估人签字」「学习不足」「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳」「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用杀虫剂
夏日来临出现蚊虫
组长监督
更换
有血、尿渍的
床单未及时更换
急救车表面时有药滋和灰尘
规范各项操作流程抽查执行情况
操作无菌技术及三查八对执行欠严格
严格执行各项规章制度及操作流程
护理缺陷
本季度出现五例护理差错
交接班时认真检查及时处理
夜间新入病人的指趾甲护理执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大未及时审核质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制急救器材管理护理技术操作
整理杂物放入床头
柜及衣柜患者床下

护理不良事件鱼骨图分析

完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无法准确判断和处理突发情况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟通不足，导致信息传递不及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发生过程，帮助护理人员更好地理解事件发生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以制定相应的预防措施，降低类似事件再次发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析，可以持续提高护理人员的风险意识和应对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”处，在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多

护理质量分析鱼骨图

护理质量分析鱼骨图
护理质量分析报告-外一科第二季度
病区管理方面，需要加强整理杂物和床下杂物的清理，告知患者洗手的重要性并相互提醒，避免输液时遗忘使用洗手液。

急救器材管理方面，药疗班需要定期清洁，有污渍时随时清洁，无菌技术操作需要规范各项操作流程，并抽查执行情况。

同时，禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂，以防止夏日来临病区出现蚊虫。

床单的更换需要及时处理，交接班时需要认真检查。

对于新入病人的指/趾甲护理，需要加强执行率，夜间更应注意。

毒麻药品登记方面，交接班时需要仔细检查，及时填写，并加强研究，高年资护士指导填写。

入院评估表描述需要更加准确，临时医嘱执行后签字不及时的情况需要改善。

对于护理质量分析及对策，需要增加整理次数，提高床单位整洁度，并且加强登记情况的管理，半小时签字并由组长检查。

同时，需要针对护理缺陷、基础护理、毒麻药品管理和护
理文书等方面制定严格的规章制度和操作流程，以避免护理差错的发生。

护理服务质量存在问题原因分析(鱼骨图)

护理服务质量存在问题原因分析
质控小组
护士长
对统计图的便捷作用理解不够
对统计图要说明的内容不熟悉
对护理服务质量评价对满意度调查工作
标准内容培训不到位不重视存在的问题原因查
找不透彻分析不到位
对护理服务质量整改对护理部的要求传达不到位
为何科室对护理服务质量自查情况较差
情况追踪检查不力不会使用统计图
未使用质量工具进行分析进行分析对护理部下发表格未及时更新
护理人员
对质控小组检查中存在的对护理服务质量评价标准内容知晓甚少
问题整改执行不力
满意度调查流于形式，语言组织能力欠佳。

相同问题
反复出现
无法找到存在问题的真正原因。

护理不良事件鱼骨图案例分析1

带教老师原因一（主要）：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要）：化疗药物使用安全意识不强
护士原因二（主要）：没有认真落实化疗操作流程输注化疗前、中没有及时巡视观察患者穿刺点情况护士进行穿刺时没有选择最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立师原因一（主要）：带教不规范

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。