肿瘤姑息治疗及进展课件

癌症的姑息治疗(生物免疫治疗)
• 增强宿主的防御机制 • 修饰肿瘤细胞诱导强烈的宿主反应 • 促进肿瘤细胞的分化、成熟，使之正常化 • 减轻化疗、放疗的不良反应 • 增强宿主的耐受能力 • 常用的生物反应调节剂为
干扰素（基因工程干腺五肽） 白介素（重组人白细胞介素Ⅱ）
癌症的姑息治疗(重视生活质量)
在取得最大疗效的同时，尽可能使毒 副反应限制在可恢复与可耐受的水平.
• 适宜的剂量、疗程和疗程间隔；
• 监测血药浓度； • 改变给药途径； • 解毒剂的配伍应用； • 药物预防措施。
癌症的姑息治疗(营养支持治疗)
• 肿瘤患者普遍存在营养不良：
肿瘤组织本身会大量消耗营养； 食欲不振，营养摄入量不足； 手术、化疗、放疗后营养状况损害。
• 47.2％选缓释 片、51.1％选 针剂。
• 不到1％选择 芬太尼透皮贴。
患者使用止痛药物剂量增大的原因
• 成瘾：41.5％ • 疼痛加剧：36.
％ • 希望得到更多
的关心：3.7％。
没有根据镇痛需要加大药物剂量的原因
• 担心副作用： 38.0％
• 担心镇痛剂很快 耐受：27.5％
• 担心成瘾：19.8 ％
• 剂量逐渐增加，未观察到严重的副作用。 • 观察到的副作用有：便秘、恶心、呕吐、
思睡。经对症处理后可耐受。 • 癌痛的治疗有时候非常复杂，治疗需要
综合处理。 • 注意联合用药及用药细节。 • 该病例根据情况使用大剂量的吗啡治疗
癌症的姑息治疗 (重视生活质量)
• 是新世纪临床医学的一个重要特点（对造成 人体 伤残的手术临床应用已经越来越少，对晚期 肿瘤 病人亦可通过综合治疗，重视治疗后免疫和 骨髓 功能的恢复）；
姑息治疗的概念
主要任务:
• 缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发 症,减轻患者的躯体痛苦和心理负担。
大致分为三个阶段:
• 第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合 • 第二阶段 抗癌治疗可能不在获益时, 以
姑息治疗为主 • 第三阶段 提供临终关怀及善终服务
姑息治疗的概念
第一阶段
• 治疗对象: 可以或可能根治的癌症患者 • 治疗目的: 主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状, 提
姑息性化疗
• 局部化疗
主要针对以晚期局部肿瘤为主 指在影像介导下经支气管动脉内或病灶 供血 血管直接注入化疗药物,形成瘤内药物高 浓度提高疗效的目的.
• 全身化疗
“消除疼痛是患者的基本人权”
癌症的姑息治疗(止痛治疗)
吗啡是治疗癌痛的金标准
• 吗啡是世界卫生组织推荐的治疗重度癌 痛的首选药物
• 吗啡的医疗消耗量是世界卫生组织衡量 各国癌痛治疗水平的重要指标
• 衡量一个国家患者疼痛控制的好与否， 以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!
癌痛治疗的进展
癌症的姑息治疗(规范化止痛治疗)
• 2003年，FDA对13年来审批的新药（上市的 71个 新药——常规程序57个，快速程序14个）作
生活质量
• 生活质量（QOL）是一个多维概念，涉及躯体健康、 自理能力、认知功能、心理健康、社会交往等方面。 对患者生活质量的评估主要是指对其躯体的、心 理的和社会的诸方面的指标评价后进行汇总，反映 患者目前总的状态的分值，也就是使用生活质量量 表对患者的生活质量进行评估。
癌症发病情况
WHO报告：
• 全世界每年新发肿瘤
1000＋万
• 随着环境污染
生活方式及饮食结构改变
人口老龄化
• 预计2020年每年新发肿瘤将达 1500万
发展中国家癌症总数将增加73%
发达国家癌症总数将增加29%
我国两次全国性死因抽样回顾调查
发病(年) 死亡(年) 死亡率 总死因
第1次 90万 70万 83.65/10万 第4位
• 肺癌侵犯肺血管 可行扩大肺动脉袖状切除 成形术 (可在体外循环辅助下手术)
肿瘤的姑息性手术
原发灶的姑息性切除
• 姑息性手术是指对原发灶的切除,达不到根治的 目的
• 而切除肿瘤是为了防止危害生命及对机体功能 的影响
• 消除某些不能耐受的症状 • 提高患者生存质量 • 如消化道的肿瘤为了防止消化道梗阻、穿孔或
• 肿瘤患者出现急症, 需要手术处理 • 肿瘤压迫重要器官, 如甲状腺癌的气管切开 • 肿瘤引起消化道梗阻、穿孔, 需切除、修补或
引流 • 肿瘤出血, 如直肠癌、宫颈癌、鼻咽癌需手术
结扎 血管 • 肿瘤侵犯中枢神经系统,有时需行急症减压手
肿瘤的姑息性手术
内分泌依赖性肿瘤的手术
• 对内分泌依赖性肿瘤,通过切除内分泌腺体, 使肿瘤缩小或减少复发 如: 晚期乳腺癌的卵巢切除 晚期前列腺癌的睾丸切除
• 担心加大剂量时 镇痛效果并不加 大：14.7％
癌痛治疗病例：
来源：云南省肿瘤医院干疗科
病案号：45624 病人概况：女，48岁，宫颈癌术后1年5月，放
疗后1年， 双下肢水肿2月入院。于2006年 7月3日疼痛治疗好转出院。
疼痛部位及性质：腰骶部持续性酸胀痛，左下 肢针刺样疼痛。
使用止痛药史：入院前使用硫酸吗啡缓释片 60mg 口服 q12h 止痛，入院后因多次出现爆 发痛给吗啡注射，住院50余日，逐渐将硫酸 吗啡缓释片加至270mg q12h，疼痛最终控 制（NRS评分法）小于3分，爆发痛每日少于
姑息性化疗
• 主要用于晚期肿瘤 • 其作用是延迟病变的发展 • 减轻、减少患者症状 • 提高生活质量 • 延长患者存活时间 • 评价生存时间及生活质量的指标为
中位生存时间、平均生存时间及生存率
姑息性化疗
• 化疗现已成为晚期肿瘤的重要治疗方法 • 前瞻性的多中心随机研究已证实,与最佳
支持治疗比较,以联合化疗可延长患者的 生存期并提高生活质量
• 目前临床上常用的有抗肿瘤作用而毒性较低 的
• 中药提取物: 如康莱特(薏苡仁提取物) 、β2-榄香烯(莪术 提取物) 、岩舒(苦参提取物) 、华蟾素(中华 大 蟾提取物) 、鸦胆子油(鸦胆子提 取物) 等.
• 中药复方制剂: 艾迪注射液、参芪扶正注射液、贞芪扶正(胶 囊、颗粒)等.
局部晚期肿瘤的手术治疗
药物选择
阿片 非甾体 镇静 其它
• 阿片类：78.2 ％
• 非甾体类： 19.9％
• 镇静类：0.9％
阿片的选择
阿片选择
未分类 吗啡 哌替啶 曲马多 其它
吗 啡：48.3％
哌替啶：21.0
％曲马多：
14.8％其 它：
6.8％未分类：
9.2％
吗啡缓释片、芬太尼透皮贴的选择
是否吗啡控释片
是 否 芬太尼透皮贴
世界卫生组织癌症顾问委员会 1981年指出：
• 1/3的癌症可以预防； • 1/3的癌症如能早期诊断可以治愈； • 1/3的癌症可以减轻痛苦，延长寿命。
肿瘤治疗的观念改变
WHO的策略
• 2006年WHO正式公布把癌症纳入可被控制 的 慢性非传染性疾病范畴
• 利用现代医疗技术,使癌症病情不发展,保持 稳 定水平,并减少其对机体的破坏,即“带瘤” 生存,
注：-无效，+有效，++明显有效
姑息治疗的概念
• 是对生命受到威胁的癌症患者进行积极 全面的医疗照顾
• 承认生命是一个过程, 死亡是生命的终 点
• 主张既不加速死亡, 也不延缓死亡 • 反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任
何不尊重生命的做法
• 并不是只针对终末期晚期癌症患者的临 终关怀
• 姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程
癌症的姑息治疗(中医药治疗)
• 作为综合治疗的一部分提高手术、放化疗等 疗效, 减 轻不良反应, 促进康复, 延长生存期及提高 QOL。
• 对于不适应手术、放、化疗的患者,•作为主 要治疗方法, 目的是尽可能控制肿瘤、减轻 症状、提高QOL。
• 对某些终末期肿瘤患者，使用中药可以减轻
癌症的姑息治疗(中医药治疗)
WHO肿瘤工作的四项重点
• 预防; • 早期诊断; • 根治治疗; • 姑息处理.
WHO在肿瘤工作的四项工作 重点
肿瘤 肺癌 胃癌 乳腺癌 大肠癌 子宫颈癌 口腔/咽癌 食管癌 肝癌
预防 ++ + + + ++ + ++
早期诊断 ++ + ++ ++ -
根治治疗 ++ + ++ ++ -
姑息处理 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
癌症的姑息治疗(止痛治疗)
• 呼吸 • 脉搏 • 血压 • 体温 • 疼痛
1995年，美国疼痛学会主席James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征
癌症的姑息治疗(止痛治疗)
无痛 是人与生具来的基本状态，
基本权利,基本需求。
2001年,在悉尼召开的第2届亚太地区疼 痛控制会议(APSPC)上,学者们 提出:
• 营养不良导致：
术后并发症增加，伤口愈合延迟； 免疫功能低下，感染发生率增加； 对化疗、放疗的不耐受性增加。
严重影响了癌症患者生活质量的提高 和生存时间的延长。
癌症的姑息治疗(营养支持治疗)
• 营养支持为肿瘤姑息治疗的重要手段。 • 免疫营养支持——将特异性的免疫增强营
养 物（如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等） 添加 到肠内、外营养剂中。 在改善患者营养状况的同时，可 抑制恶性肿瘤生长； 增强机体免疫能力；
肿瘤治疗的观念改变
传统治疗的反思
多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全 杀灭以“根治”肿瘤,有时远远超越了肿瘤细 胞侵犯的范围和病人可能承受的限度。
很多慢性病虽然未能根治,但病人能长期 正常工作,保持良好的生活质量。
我们或许可能像对待其他慢性病一样,最 大限度地提高病人的抗病能力,尽可能减少肿 瘤负荷,控制和减少肿瘤对机体的危害,使病人 保持长期良好的生活质量,与肿瘤“和平共 处”。
缓解疼痛 姑息治疗
死亡
缓解疼痛 姑息治疗
死亡
癌症的姑息治疗(止痛治疗)
WHO三阶梯治疗方案的基本原则
• 口服给药 • 按时给药 • 按阶梯给药 • 个体化给药 • 注意具体细节
癌症的姑息治疗(止痛治疗)
三阶梯止痛方案的疗效
• 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓 解
• 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
局部晚期肿瘤的手术
对于局部晚期肿瘤手术目的: • 提高肿瘤患者生存率; • 减轻肿瘤负荷; • 提高机体免疫力; • 增加外科医生处理复杂局面的能力.
局部晚期肿瘤的手术治疗
局部晚期肺癌
• 肺癌侵犯左心房可采用体外循环和非体外 循环下 的左心房部分切除
• 肺癌侵犯上腔静脉可行上腔静脉部分切除 重建
• 肺癌侵犯胸主动脉可行肺切除合并胸主动 脉切除、 人造血管置换术
出血 乳腺或软组织的巨大肿瘤有出血或溃疡
• “减积手术”指肿瘤巨大,残留肿瘤可被放疗或 化疗有效的杀灭
肿瘤的姑息性手术
转移性肿瘤的姑息性切除
• 原发灶已得到较好的控制 • 转移灶为单个病灶 • 其他部位未发现转移 • 手术切除不会产生严重并发症 • 以上情况可考虑切除转移病灶
肿瘤的姑息性手术
肿瘤急症的手术
第2次 160万 130万 108.26/10万 第2位
近20年来我国癌症死亡率上升了29.42% 癌症死亡占城乡居民总死亡构成的24% 居死因首位
全国肿瘤防治办公室2004年报告
• 肿瘤发病率 男性 女性
• 城市肿瘤发病率 男性 女性
• 农村肿瘤发病率 男性 女性
250.03/10万 278.93/10万 220.39/10万 254.44/10万 273.68/10万 234.68/10万 233.96/10万 291.37/10万 175.79/10万
癌痛治疗过程
35
30
25
20
15
10
5
0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53
美施康定剂量
爆发痛次数
注：硫酸吗啡 q12h。同时使用芬必得、地塞米松、膦酸盐。
总结
• 口服吗啡日剂量>299mg，即为大剂量吗 啡，该例剂量为600mg/日，为大剂量吗 啡治疗癌痛。
高患者 治疗期间的生活质量
第二阶段
• 治疗对象: 无法根治的晚期癌症患者 • 治疗目的: 缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量
第三阶段
• 治疗对象: 预期生存时间仅几周或几天的患者 • 治疗目的: 提供临终关怀及善终服务
肿瘤治疗对策的改变
抗肿瘤治疗
诊断
缓解疼痛 姑息治疗
死亡
抗肿瘤治疗
诊断
抗肿瘤治疗
诊断
• 科学地评估疼痛是控制疼痛的前提; • 初始剂量滴定保证不用过量药物; • 要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整; • 重视对心理及精神问题的处理; • 杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛; • 正确认识与使用阿片类药物有关的几个药理现
象: 耐受性、生理依赖性（身体依赖）属正常药理
学反应;
药物选择（云南省3000多名医师的调查）