Braden压力性损伤评分表详解

内。 再次评估：
➢ ⑴评分结果13-18分每周评估1次，此后根 据病情进行评估。
➢ ⑵评分结果10-12分者需每3日评估1次。 ➢ ⑶评分结果≤9分者每天评估并记录。 ➢ ⑷病情变化时要随时评估。
测评频度
➢ 首次评估重点： 卧床、坐轮椅、大小便失禁、 营养不良、病危、病重、意识不 清、特级、 一级护理患者在入院2h内完成评估。
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病例分析（二）
患者，孙某某，男 ,82岁,于20XX年X月 X日因呼吸困难、端坐 呼吸、不能平卧、神志 淡漠、二便失禁、全身重度浮肿入院，入 院时 骶尾部有一2x2cm黑色干痂，周围皮肤无破溃， 因尿失禁給于 留置导尿，因患者使用呼吸机辅 助呼吸时极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予 留置鼻饲管。
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Braden评分
✓ 感知：患者为神志清楚，计4分。 ✓ 潮湿：患者心功能Ⅲ级，出汗，计3分。 ✓ 活动力：患者每日输液时间大于7小时，计3分。 ✓ 移动力: 患者高坐位，计2分。 ✓ 营养: 患者食欲欠佳，计3分。 ✓ 摩擦力和剪切力: 在协助患者更换体位时，会
增加摩擦力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力 风险，计2分。
➢ 无明显问题： 能够独立在床上或椅子上移动， 移动时能独立支撑体重，在 床上或椅子上能 维持好的体位。 （3分）
评估方法
➢ 一问：饮食、排泄、活动、病症。 ➢ 二视：意识、痛觉、肌力、减压措施。 ➢ 三查：温度觉、潮湿度、移动力。 ➢ 四论：对照Braden评分表逐项评分并分析
讨论患者的主要问题。 ➢ 五断：记录结果，判断压力性损伤的危险性。
Braden评分表是1987年以来美国保健政策 研究机构（AHCPR）推荐的预 测压力性损 伤危险的有效工具。
一项研究结果显示：720例患者压力性损伤 发生41例（5.7%），与文献 报道的1%～ 56%相似，以18分作为压力性损伤发生的 临界值，敏感性为 97.6%。
信度和效度
据报告，6项累计总分≤12分，预示 有压力性损伤发生高度危险（简称高危）， 其预测灵敏度为90%-100%，即90%-100%达到 此分 值的患者会发生2期以上压力性损伤。
➢ 持续潮湿： 由于汗液、尿液等原因使皮 肤一直处于潮湿状态； 每次移动或翻动 患者时总是看到皮肤是潮湿的。（1分）
潮湿
➢ 潮湿： 皮肤经常处于潮湿状态，床单每 班至少更换一次。 衣物或床上用品至少 8小时需要更换一次。（2分）
➢ 有时潮湿： 皮肤偶尔潮湿，床单每日更 换一次。 衣物或床上用品24小时需要更 换一次。（3分）
信度和效度
➢ 评分在13-14分为中危者，预测灵敏度为 65%-90%，压力性损伤 深度为1-2期。
➢ 评分在15-18分有轻度危险，预测灵敏度为 50%-60%，大多发生1期压力性损伤。
Braden评分法
适用于以下患者：
➢ 1、意识不清 ➢ 2、危重病 ➢ 3、大手术后 ➢ 4、截瘫 ➢ 5、坐轮椅 ➢ 6、大小便失禁 ➢ 7、卧床 ➢ 8、营养不良
➢ 非常好： 吃完每餐食物，从不拒食；通常每 日蛋白质摄入 >1.0g(kg/日)；偶尔两餐之间 加餐；不需要补充营养。 （4分）
摩擦力和剪切力
摩擦力：两层相互接触的表面发生相对移动而 产生，如皮肤与衣服或床单表面的阻力。
剪切力：两层组织相邻表面间的滑行而产生的 进行性相对移动所引起的与体位有关。
➢ 很少潮湿： 皮肤通常是干的，床单按常 规时间更换。（4分）
活动力
躯体活动的能力，比如：活动障碍由神经 损伤，手术麻醉或制动等造成。
➢ 卧床： 限制在床上。（1分） ➢ 可以坐轮椅： 行走能力严重受限或丧失；
不能承受自身体重和/或在 帮助下坐椅子或 轮椅。（2分）
活动力
➢ 偶尔行走： 白天在有或无帮助的情况下，偶 尔行走但距离很短；每班中大部分的时间在 床上或轮椅上度过。（3分）
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应用Braden评分效果评价
➢ 临床护士应用Braden评分是否及时。 ➢ Braden评分结果是否符合患者的情况。 ➢ Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当
的预防措施。 ➢ 终末评价病人有无压力性损伤的发生。
应用Braden评分注意事项
➢ ① 评分力求客观，准确。 ➢ ② 对高危人群及时告知患者及家属并签名，
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谢谢！
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感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力，比如疼痛感觉， 对伤害性刺激反应能力，保护性反射迟钝会造成 压力 性损伤的发生。
➢ 完全受限： 由于意识水平降低或镇静作用对疼痛 性刺激无反应（没有呻 吟、退缩、抓握）；大部 分体表对疼痛的感知能力受限。（1分）
➢ 非常受限： 仅对疼痛刺激有反应，只能用呻吟 或不安来表达不舒适感； 或大于半身体表对疼痛 或不适感感觉障碍。（2分）
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Braden评分
✓ 感知：患者为神志清楚，计4分。 ✓ 潮湿：患者为正常大小便，计4分。 ✓ 活动力：患者卧床休息、制动，计1分。 ✓ 移动力: 患者不能自主更换体位，计1分。 ✓ 营养: 患者禁食，计1分。 ✓ 摩擦力和剪切力: 在协助患者更换体位时，会
增加摩擦力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力 风险，计2分。
Braden评分法
适用优势：
➢ 1、有明显的预测价值 ➢ 2、计分标准详细 ➢ 3、可操作性强 ➢ 4、护士容易掌握
不足：
➢ 1、对营养代谢障碍和吸收不良情况无法 体现。
➢ 2、拒绝翻身和强迫体位的患者不适合用 Braden评分。
测评频度
首次评估： 患者入院后由责任护士评估记录， 评分结果需填写在入院评估单 相应栏
➢ 经常行走： 一天至少两次户外活动；在活动 时间（白天）至少每2小时一次室内活动。 （4分）
移动能力
改变或控制躯体位置的能力，
自主能力减退或丧失： ➢ 完全受限：无外力帮助的情况下，躯体或四
肢不能有轻微的移动。 （肌力0-1级， 1分） ➢ 严重受限：躯体或四肢偶尔能轻微的移动，
但是不能独立完成经常或显著的 位置改变 （肌力2级，2分）
加摩擦 力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力风 险，计2分。
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病例分析（三）
患者，李某，女,75岁,于20XX年X月X日 因心慌、气短、咳 嗽、咳痰5日入院，神志清 楚、二便正常、全身无水肿、食欲欠佳 。入 院诊断：风湿性心脏病，心功能Ⅲ级，肺部感 染。予以高坐位、强心、利尿、抗感染、对症 支持处理（输液时间大于7小时）。
Braden压力性损伤风险评估量 表详解（附病例分析）
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压力性损伤风险评估的必要性
《医院护理规章制度与职责汇编》（第三版） 第二十六节： 患者皮肤压疮评估与报告制度 一、患者皮肤情况评估 1.根据患者入院护理 评估单对新入院患者进行 皮肤状况的评估。
评分内容 1.感知
Braden评分表
评估计分标准
➢ 有问题： 移动时需要帮助或患者更换体位时不 能完全抬起而与床单产生 摩擦；在椅子或床上 频繁地滑动产生剪切力；痉挛、挛缩，躁动不 安可引起持久摩擦。 （1分）
摩擦力和剪切力
➢ 有潜在问题：移动无力，需要一定的帮助； 在移动过程中，皮肤可能会与床 单，椅子， 约束带或其他设施产生摩擦；在椅子或床上 能够维 持较好的体位，偶尔会滑落下来。 （2分）
引力 即不能抬起。 ➢ 3级: 肢体能对抗重力离开床面；但不能抵抗
阻力。 ➢ 4级: 肢体能对抗阻力动作，未达到正常。 ➢ 5级: 正常肌力。
营养
平常的食物摄入模式
➢ 非常差: 从未吃过一顿完整的饭；每天摄食 很少大于供给饮食的1/3； 每日蛋白质摄入 量小于0.59g(kg/日)；禁食禁水；静脉输液 >5天。（1分）
感知
➢ 轻度受限： 对口头命令有反应，但不能表 达不适感或需要别人协助翻身； 或-到两个 肢体部位对疼痛或不适感感觉障碍。（3分） ➢ 没有改变： 对口头命令有反应，机体没有 对疼痛或不适感觉缺失。（4分）
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度，比如：皮肤 受到汗液、尿液及各种分泌物等物质的 刺 激变得潮湿。
➢ 可能不足够： 很少完整进食;每天摄食少于 供给饮食的1/2；每日蛋白质摄 入量0.60.79g(kg/日)；管饲饮食。（2分）
营养
平常的食物摄入模式
➢ 足够： 摄入正常饮食量的一半以上；每日蛋 白质摄入0.8-1.0g(kg/ 日)；鼻饲进食或肠 外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物 质）。 （3分）
移动能力
改变或控制躯体位置的能力，
自主能力减退或丧失： ➢ 轻度受限：躯体或四肢经常轻微地体位改变。
（肌力3级，3分） ➢ 不受限： 独立完成大的经常性的体位改变。
（肌力4-5级，4分）
肌力分级
➢ 0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 ➢ 1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 ➢ 2级: 肢体仅能做水平运动；但不能对抗地心
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பைடு நூலகம்
Braden评分
✓ 感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后； 大部分体表对疼痛的感知能力受限，计1分。
✓ 潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 ✓ 活动力: 患者活动受限，卧床，计1分。 ✓ 移动力: 患者不能自主更换体位，计1分。 ✓ 营养: 患者接受较少量的管饲饮食，计2分。 ✓ 摩擦力和剪切力: 在协助患者更换体位时，会增
1分
2分
3分
完全受限 非常受限
轻度受限
4分 没有改变
2.潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
3.活动力
限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走
4.移动力
完全受限 严重受限
轻微受限
未受限
5.营养（摄取能力) 非常差 可能不足够
足够
非常好
6.摩擦力和剪切力
有问题 有潜在问题 无明显问题
Braden评分预测压力性损伤发生的可行性
对预防措施进行合理分工， 每日指导检查一 次，不正确的及时纠正。。 ➢ ③ 住院期间病情加重者2小时内进行评分， 按计分结果进行分级预防。
病例分析（一）
患者，陈某某，男 ,15岁,于20XX年X月 X日因高处坠落后， 以左上腹疼痛1小时入院， 神志清楚，大小便正常。入院诊断：外伤性脾 破裂。予以严格卧床休息、制动、禁食对症支 持处理。