等级医院评审追踪检查法

等级医院评审追踪检查法
附件3
追踪检查1：危重病人抢救与讨论选取危重病人一例：
第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。

第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。

第三步：抢救措施：具体步骤和原则。

第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。

第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。

参考制度：危重病人抢救制度
危重患者抢救制度
1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。

科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。

涉及到法律纠纷的要报告有关部门。

3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

6.安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。

7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保
证水、电、气等供应。

10.各科每日需留有1-2张床位，备急、重症病人入院治疗、抢救时
使用。

追踪检查2：围手术期检查
选取当天手术病人：
第一步：知情同意：同意书中体现患者对手术治疗方法的选择，更改手术方式内容。

第二步：植入物知情同意和病人选择：查同意书、访谈病人。

第三步：手术权限：手术资质资料，包括高风险权限。

第四步：审批：重大手术、四级手术、高风险手术、高龄病人、非计划再次手术（同时检查非计划再次手术资料）。

第五步：手术安全：手术安全检查、手术风险评估、手术部位标示。

第六步：术前讨论：人员齐全、有麻醉医师参与、讨论中有手术方案、损害和意外处置方法。

第七步：术前评估：检查手术前小结和术前病程录，对手术适应症、禁忌症、手术安全性、手术合理性、手术人员资质等。

第八步：手术和麻醉记录：记录详细，并有合理的输血和出血量。

第九步：术中快速病理：流程、时间和标本准备的规范性。

第十步：苏醒室：人员，制度、规定和流程，病人登记。

第十一步：术后评估：对手术效果、病人预后、有可能出现的状况进行评估，并有对策。

第十二步：术后首次病程录：及时、简要记录手术过程，术后治疗和护理措施以及重点注意事项。

第十三步：术后病程录：术后连续三天记录，并观察病情变化和各项指标，重要诊疗措施。

参考制度：围手术期管理制度
围手术期管理制度
一、术前管理
1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2. 手术前执术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术方案、替代治疗方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3. 主管医师应做好术前小结记录。

按《江苏省手术分级管理规范（2010版）》规定的十种情形的特殊手术需行术前讨论、审批。

术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批备案。

4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

所有医疗行为应在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

二、手术当日管理
1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外
的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。

手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在护理记录单的背面。

7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。

手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理
1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2．麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。

并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。

病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。

如有特殊情况必须做好书面交接工作。

术后3天之内必须至少有1次查房记录。

四、围手术期医嘱管理
1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

追踪检查3：抗菌药物的合理应用
第一步：在某病区选取应用抗菌药物的病例。

第二步：询问管床医师相关药物知识。

第三步：了解有无培训制度及落实情况，医师有无培训（追踪医务科）。

第四步：是否考核合格和授权（查药剂科、医务科）。

第五步：有无监管记录（查药剂科）。

参考制度：抗菌药物处方权限管理制度
抗菌药物处方权限管理制度
按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和江苏省卫生厅重新修订的《江苏省抗菌药物分级管理目录》，医院现有抗菌药物进行重新分类，调整了使用级别，蒋抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

一、抗菌药物分级
1.非限制使用级抗菌药物：预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；
2.限制性使用级抗菌药物：严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

3.特殊使用级抗菌药物：临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组成员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

二、抗菌药物权限
1.非限制使用级抗菌药物必须由临床执业医师开具处方；
2.限制性使用级抗菌药物必须由中级以上专业技术职务任职资格的医
师开具处方；
3.特殊使用级抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，提交抗菌药物管理工作组成员会诊批准。

三、各级医师抗菌药物权限：各级医师抗菌药物权限名单详见《抗菌药物处方权限授权公告》。

1.主任医师、副主任医师具有非限制使用级、限制使用级与特殊使用级抗菌药物处方权限，特殊使用级抗菌药物必须通过抗菌药物管理工作组会诊；
2.主治医师具有非限制使用级、限制使用级抗菌药物处方权限；
3.住院医师具有非限制使用级抗菌药物处方权限。

四、特殊使用级抗菌药物
2012年8月1日起特殊使用级抗菌药物必须由临床医师根据患者病情提出需要使用属特殊管理级抗菌药物的会诊申请，申请时必须详细写明
用药理由、细菌培养及药敏试验结果等，填写《江苏省特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》；提交抗菌药物管理工作组成员会诊，会诊同意并签名后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

五、紧急情况
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

六、注意点
1.治疗性使用抗菌药物必须提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

2.临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后应立即根据检测结果进行相应调整；
3.严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

七、处罚
（一）医师出现下列情形之一的，医院有权取消其处方权：
1.抗菌药物考核不合格的；
2.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
3.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
4.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
5.开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

（二）医师有下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1.未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
2.使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；
3.使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；
4.违反《抗菌药物临床应用管理办法》其他规定，造成严重后果的。

追踪检查4：疑难病例讨论制度
第一步：在某病区挑选住院时间最久的病人或入院诊断不明确的病历。

第二步：对一周以上未确诊、治疗效果不佳的病例，再查看是否开展了疑难病历讨论，病程中是否有疑难病历讨论记录，科室疑难病历讨论本上是否有记录。

第三步：询问床位医生怎样开展疑难病例讨论，由谁提出，谁主持，哪些人员参加，讨论哪些内容，如何做好书面记录（参加人员一定要注明科室、职称）。

参考制度：疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度
1.疑难病例是指入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳的病例。

2.凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。

讨论分为科内、科间讨论。

3.入院一周未确诊的病例，应组织科内讨论。

科内讨论由经治疗医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内有关人员参加。

组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。

4.入院二周未确诊的病例，应组织科间讨论。

科间讨论由经治科主任提出，报请医务科组织全院相关科室的专家参加讨论。

科间讨论由经治科主任主持，必要时也可邀请医务科派人主持，便于各项工作的协调，尽早制定治疗方案。

科间联合讨论时，由经治科主任负责提出分析意见。

5.参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。

讨论结果，由主持人负责总结。

6.讨论过程中，主管医师应做好书面记录。

《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：
（1）讨论日期；
（2）主持人及参加人员的专业技术职务；
（3）病情报告；
（4）讨论目的；
（5）参加讨论人员的发言、讨论意见等；
（6）讨论结果。

7.讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。

追踪检查5：手术病人安全管理
第一步：在手术室选取当日手术病例。

第二步：检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格。

第三步：术前小结和术前病例讨论记录。

第四步：知情同意和告知情况。

第五步：手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案。

第六步：医院有无相应的制度和培训（查医务科）。

参考制度：
1.术前讨论制度
2.手术安全核查制度
3.手术分级管理制度
术前讨论制度
1.凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。

2.按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

3.讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4.凡危险性较大的的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务处业务副院长批准，必要时由医务处组织有关专家参与讨论。

5.讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6.制订手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7.讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确的结论，然后由科主任签字。

8.急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对手术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。

做好术前谈话，并履行签字手续。

9.术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论记录单》，并及时纳入病案。

手术安全核查制度
一、手术安全检查是由具体执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前（三个阶段），共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、注意事项：
1.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

2.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

4.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是实施手术安全核查制度的第一责任人。

5.手术安全核查制度必须由手术医师（主刀或助手）、麻醉医师和手术室护士三方同时在场，共同完成三个阶段的核查。

手术分级管理制度
1.为加强对医院和临床医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，同时根据不同手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，将手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术)，分别为：（一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术；
（二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的
手术；
（三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术；
（四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

2. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

3.三级医院可开展各级手术，但应侧重开展三、四级手术，并加强围手术期管理，切实提高手术技术水平，确保医疗质量和安全；二级医院可开展一、二、三级手术，侧重二、三级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。

作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展四级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。

登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展；一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。

具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

4.医院应设立由院领导、医务科和专家组成医院手术管理组织。

负责制定和定期更新本单位的手术权限目录、各级医师的授权，定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

5.医院应根据外科手术技术操作规范确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。

并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。

6.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术范围与类别。

至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

7.根据“医师服从医疗机构”的原则，医疗机构应在限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限：
（一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

（七)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8.对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。

术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。

由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生。