[新版]眼科住院病历模板

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入院记录
眼科住院病历(第1次) 过敏史:
姓名: 性别: 年龄: 籍贯:
职业: 婚配: 民族: 入院日期: 现在住址: 邮编: 病史采集日期: 联系人姓名: 与患者关系: 病史叙述者: 联系人住址: 联系电话: 可靠程度: 主诉: 双眼视物模糊2年。

现病史:
既往史:同大病历
个人史:同大病历
婚育史:同大病历
月经史:同大病历
家族史:同大病历
体格检查
T P R BP
发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤、
粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼详见专科检查。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。

腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠
鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。

实验室及辅助仪器检查
暂缺。

专科检查
眼别右眼左眼
视视力: 视力:
力矫正视力: 矫正视力:
眼眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位睑位正，眼睑启闭正常。

正，眼睑启闭正常。

泪泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮
区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲器溢出，冲洗通畅。

洗通畅。

结结膜无充血、水肿及增生，无乳头、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡
滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未膜结膜囊未见粘脓性分泌物。

见粘脓性分泌物。

巩巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及膜起及压痛。

压痛。

角直径约11.0mm，透明，无知觉减退、直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑膜浑浊、浸润、着色及溃疡。

浊、浸润、着色及溃疡。

前深度正常，无变深、变浅，无积血、深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓房积脓及异物，闪光() 及异物，闪光()
虹虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生膜新生血管。

血管。

瞳孔瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存
射存在。

在。

晶透明，无浑浊及脱位。

透明，无浑浊及脱位。

状体
玻璃透明，无液化、浑浊、积血、积脓。

透明，无液化、浑浊、积血、积脓。

体
眼眶眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球
球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。

后脓肿、血肿，无眶壁骨折。

眼球饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外外斜、上下斜，运动自如。

斜、上下斜，运动自如。

眼压 T mmHg T mmHg 眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，
黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见未见明显异常。

明显异常。

底
初步诊断:
住院医师:。