锥体外系反应病历书写模板

锥体外系反应病历书写模板
摘要：
一、病历书写的重要性
二、锥体外系反应的定义及病因
三、病历书写模板及注意事项
正文：
一、病历书写的重要性
病历书写是医生诊断和治疗疾病的重要依据，对于患者来说，它是一份宝贵的健康档案。

对于锥体外系反应这种疾病，详细的病历记录有助于医生更好地了解病情，制定合适的治疗方案。

二、锥体外系反应的定义及病因
锥体外系反应是指由于各种原因导致锥体外系功能受损，表现为运动迟缓、肌张力增高、姿势异常等症状的一类疾病。

病因可能包括药物副作用、感染、自身免疫性疾病、肿瘤等。

三、病历书写模板及注意事项
为了更好地记录锥体外系反应患者的病历信息，以下是一个实用的病历书写模板：
1.一般资料
姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______
住址：_______ 联系电话：_______
2.主诉
患者就诊时，请简洁明了地描述其主要症状，如：
患者因“运动迟缓、肌张力增高2 周”来就诊。

3.现病史
详细记录患者病程，包括起病时间、病程、症状、程度、部位等，如：
患者2 周前无明显诱因出现运动迟缓，行走时上肢摆动减少，面部表情僵硬。

肌张力增高，以双上肢为著。

无头痛、发热、呕吐、腹泻等症状。

曾服用药物治疗（具体药物名称），症状无明显改善。

4.既往史
简要记录患者既往病史，如：
患者既往有高血压病史，血压控制在140/90mmHg 左右，无糖尿病、心脏病等病史。

5.个人史
简要记录患者生活、工作、饮食习惯等，如：
患者无明显不良嗜好，吸烟20 年，每天10 支，不饮酒。

6.家族史
简要记录患者家族遗传病史，如：
患者父母健在，无明显家族遗传病史。

7.体格检查
详细描述患者体格检查结果，如：
体温：_______ 脉搏：_______ 呼吸：_______ 血压：_______
神志清楚，精神可，体型正常。

全身皮肤无黄染、皮疹、瘀斑、溃疡等。

头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗。

心肺听诊无
异常。

腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

四肢无浮肿，肌张力增高，以双上肢为著。

双下肢无浮肿，肌力、肌张力正常。

生理反射正常，病理反射未引出。

8.辅助检查
记录相关辅助检查结果，如：
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖等均正常。

影像学检查：头部MRI、CT 未见明显异常。

9.初步诊断
根据病历信息，给出初步诊断，如：
锥体外系反应（药物副作用？）
10.治疗措施
根据诊断，制定治疗方案，如：
1）药物治疗：停用已知引起锥体外系反应的药物，给予多巴丝肼片0.1g tid、安坦片0.1mg tid，共治疗2 周。

2）康复治疗：指导患者进行功能锻炼，改善日常生活活动能力。

11.病历摘要
简要总结患者病历信息，如：
患者因锥体外系反应就诊，病历记录详细，体格检查及辅助检查均正常。