28--心律失常射频消融术并发症的防治

一、心律失常并发症
（一）房室传导阻滞（AVB）
1．房室结改良
为避免慢径消融并发III度AVB，在实际操作中应注意以下几点：①消融部位不宜太高。

②控制消融能量和次数：多使用温控消融，预置温度50~600C能有效阻断慢径。

③放电过程中应连续监测心电变化和X线影像。

2．隔侧旁道消融[23]
在消融间隔部位旁道时应避免在心室起搏下放电。

3．其他
射频消融造成III度AVB还可见于心房扑动、房性心动过速（近间隔部位）及左室特发性心动过速（指消融部位邻近希氏束、左束支处）消融时，虽然发生III 度AVB的可能性很小，但亦应警惕。

预防的原则只要对导管走行发生怀疑，就应辅以左前斜径透视进行验证。

（二）心室颤动
心室颤动一旦发生，应立即进行电击除颤。

预防方面主要包括：电生理检查时应首先掌握心动过速的诱发和终止条件，每次心动过速持续时间不宜过长，避免诱发心肌缺血和血流动力学状态恶化；预激综合征并发快速心房颤动旁道前传心室率过快者亦应尽早电复律；消融全程应在心电图监护下进行；除颤器应有专人负责，有条件者安置粘贴式除颤电击板更为安全方便。

二、心脏损伤并发症
（一）心包填塞
1．心脏穿孔：
2．冠状静脉窦破裂
为防止FRCA术中发生心包填塞，操作应轻柔，大头消融导管接触心肌的张力不能过大，放电时功率亦不宜太大，一旦出现阻抗增高，应立即停止放电，并缓慢撤出导管，擦净焦痂，尽可能采用温控放电方式以减少炭化。

（二）瓣膜损伤
为防止类似并发症发生，消融导管跨过主动脉瓣进入心室时，应弯进直出，遇到阻力时切不可盲目暴力推送。

旋转大头消融导管应尽量在左室流入道或二尖瓣口，这样可避免导管与乳头和腱索间的相互缠绕。

（三）急性冠状动脉缺血及急性心肌梗死
如果必须在接近冠状动脉处放电时，一定要从小能量开始，并密切观察患者临床症状和心电图改变，一旦出现对应改变时，应立即停止放电。

三、血管损伤并发症
1．误穿刺锁骨下动脉为避免此一严重并发症发生，应做到以下三点：①穿刺锁骨下静脉时，穿刺针所连接的注射器要呈排空状，这样，如果误穿入锁骨下动脉，回抽的血液多呈鲜红色，不会被稀释，容易辩认；②送入扩张管前，一定要确认指引导丝确是通过右心进入下腔静脉；③如果指引导丝不在上述部位而在主动脉根部或降主动脉，应及时退出指引导丝。

2．血栓形成及栓塞
预防血栓形成或栓塞的手段包括以下几个方面：①操纵导管时应尽可能轻柔、准确；②肝素用量必须充分，手术时间延长时应及时补充肝素；③尽可能温控放电从而减少炭化，或炭化后应及时清理焦痂。

3．股动静脉瘘
预防的方法包括：①穿刺动脉时，力求做到定位准确。

②拨除血管鞘时，最好先拨动脉鞘管，压迫止血后再拨出静脉鞘管。

压迫动脉止血时，手指应置于伤口上方，露出皮肤穿刺口，并不断用纱布擦出穿刺点处的凝血以避免掩盖动脉口出血而形成皮下血种。

四、其它并发症
这些并发症包括气胸，拨管综合征、颈部和纵隔血肿等。

发生气胸的主要原因为进针方向不恰当或患者合并有胸廓畸形。

发生颈部血种的主要原因为颈内静脉穿刺时误入颈内动脉而又未行有效的压迫止血所致。

拨除鞘管时因局部疼痛与随后的直接血管压迫可导致部分患者出现高迷走神经反射现象，称之为“拨管综合征”。

病人表现心率慢、血压低、胸闷、出汗，应与心包填塞鉴别。

预防的办法是拨管时动作快而轻柔，对较敏感者可先局麻后撤管。

其它一些少见并发症包括感染性心内膜炎、电极片脱落，鞘管断裂入血管腔内等。