精神病回访表11版电子版
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用法：早mg；中mg；晚mg
药物3：
用法：早mg；中mg；晚mg
康复情况
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□
下次随访日期
＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
随访医生签名
实验室检查
1无2有＿＿＿＿＿＿□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有＿＿＿＿＿＿□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是
转诊原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□
转诊至机构及科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
用药情况
药物1：
用法：早mg；中mg；晚mg
药物2：
社会人际交流
1良好2一般3较差□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事＿＿＿＿次2肇事＿＿＿＿次3肇祸＿＿＿＿次其他危害行为＿＿＿＿次
4自伤＿＿＿＿次5自杀未遂＿＿＿＿次6无
关锁情况
1期间无关锁2关锁3期间关锁已解锁□
住院情况
0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院，现未住院
□末次出院时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
自知力
慢——（快）（南）——（北）（古）——（今）闲——（忙）1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
越来越多越老越黄越刮越大越长越高1可2一般3差□
饮食情况
1可2一般3差□
社会
功能
情况
个人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差□
学习能力
1良好2一般3较差□
表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表
一（条）彩虹一（堆）杏一（朵）花一（只）鸟姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
例：我替爸爸拿拖鞋。我给妈妈洗手绢。危险性
亮晶晶的眼睛绿油油的荷叶多彩的季节金黄的稻子0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
火红火红的太阳（花儿）金黄金黄的落叶（麦田、稻田、油菜花）目前症状
（5）小荷才露尖尖角，早有蜻蜓（立上头）。1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
一（竿）翠竹一（方）鱼塘一（列）火车一（道）小溪
ABAC式的词语8悲观厌世9无故外走10自言自语11孤僻懒散12其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
r s t u v w x y z□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□
药物3：
用法：早mg；中mg；晚mg
康复情况
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□
下次随访日期
＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
随访医生签名
实验室检查
1无2有＿＿＿＿＿＿□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有＿＿＿＿＿＿□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是
转诊原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□
转诊至机构及科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
用药情况
药物1：
用法：早mg；中mg；晚mg
药物2：
社会人际交流
1良好2一般3较差□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事＿＿＿＿次2肇事＿＿＿＿次3肇祸＿＿＿＿次其他危害行为＿＿＿＿次
4自伤＿＿＿＿次5自杀未遂＿＿＿＿次6无
关锁情况
1期间无关锁2关锁3期间关锁已解锁□
住院情况
0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院，现未住院
□末次出院时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
自知力
慢——（快）（南）——（北）（古）——（今）闲——（忙）1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
越来越多越老越黄越刮越大越长越高1可2一般3差□
饮食情况
1可2一般3差□
社会
功能
情况
个人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差□
学习能力
1良好2一般3较差□
表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表
一（条）彩虹一（堆）杏一（朵）花一（只）鸟姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
例：我替爸爸拿拖鞋。我给妈妈洗手绢。危险性
亮晶晶的眼睛绿油油的荷叶多彩的季节金黄的稻子0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
火红火红的太阳（花儿）金黄金黄的落叶（麦田、稻田、油菜花）目前症状
（5）小荷才露尖尖角，早有蜻蜓（立上头）。1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
一（竿）翠竹一（方）鱼塘一（列）火车一（道）小溪
ABAC式的词语8悲观厌世9无故外走10自言自语11孤僻懒散12其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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