肩周炎分型、分期、分度及治疗

肩周炎分型、分期、分度及治疗
肩关节周围炎, 简称肩周炎（frozen shoulder ）, 是指因肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退⾏性、炎症性病变⽽引起的以肩部疼痛和功能障碍为主症的⼀类疾病。

⼜称“粘连性关节囊炎”、“肩凝症”或“冻结肩”等，因为其多发⽣在50岁左右的患者中间，故⼜被称为“五⼗肩”。

通常认为肩周炎有⼀定⾃愈倾向，但⾃然病史长达6个⽉⾄3年，甚⾄更长，平均30个⽉。

且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，严重影响患者正常的⽣活和⼯作。

有狭义和⼴义之分。

狭义指冻结肩（或称五⼗肩），是指中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，普遍具有患肩关节僵硬的特点、⼜称“肩凝症”、“粘连性关节囊炎” 。

⼴义肩周炎是指发⽣于肩关节复合体的多关节、多部位的病证，包括肩峰下滑囊炎, 冈上肌腱炎,肩袖撕裂, 肱⼆头肌长头腱鞘炎, 喙突炎, 冻结肩, 肩锁关节病变等多种疾患。

近年来，随着学科分化，尤其是运动医学的兴起，有的学者提出要废除“肩关节周围炎”这⼀名称。

但由于长期的约定俗成，⼤多数学者仍然习惯以“肩关节周围炎”命名。

肩关节周围炎的分型
⼀、病因分型
由于肩周炎病因繁多，且⼴义者包含了众多疾病，故其病因分型较为困难。

上海中医药⼤学附属光华医院颈肩腰腿痛科主任程少丹博⼠等提出以下分型：
1、外伤型肩周炎
主要由于外伤或⼿术后的肩部疼痛及肩部制动引起。

外伤或⼿术后肩关节的疼痛造成肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在⾝旁，垂于体侧。

其它如⼼脏⼿术、胸外科⼿术、⼥性乳腺癌切除⼿术、肝胆外科⼿术术后疼痛。

⽽制动主要包括肩部、上臂、前臂、腕部⾻折等外伤或⼿术后⽯膏固定，甚⾄胸部⽯膏固定所引起。

2、退变型肩周炎
肩关节是⼈体活动范围最⼤的关节，经常承受来⾃各⽅向的创伤性外⼒⽽发⽣退变。

50岁左右多发，常突然发⽣，没有明显诱因。

3、风寒型肩周炎
有肩部受寒病史，如风扇或空调直接吹肩部、休息时窗户未关严，冷风吹及肩部等。

4、中风型肩周炎
偏瘫后引起，上肢固定于⾝旁过久，功能丧失（主被动活动均丧失），肩关节疼痛明显。

与肌⼒减退、运动减少有关。

5、糖尿病型肩周炎
伴发糖尿病，发病年龄⼩，病程长，多为双侧发病，控制⾎糖对功能恢复作⽤明显。

治疗棘⼿，恢复较慢，是最难治的⼀种肩周炎。

⼆、病位分型
在肩周炎的辅助检查中，由于MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖⽅⾯的病变，显⽰较满意，是肩周炎最理想的辅助检查⽅法。

由于⼈体置于强⼤的磁场内，梯度场在三维空间变化可以获得任意⽅向和部位的层次像，⽽且没有死⾓，可较满意的观察病变。

根据MRI反应的肩部病变部位及诊断意义上的相似性，可将肩周炎分为以下病位分型：
1、肩关节腔病变型：主要包括冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩以及肩关节周围粘连症等。

2、滑液囊病变型：主要包括粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎以及三⾓肌下滑囊炎等。

3、肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱⼆头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、疼痛弧综合症、钙化性肌腱炎、退⾏性肌腱炎、肩袖炎等。

4、其他肩周病变型：肩纤维组织炎、喙突炎、退⾏性肩关节炎等。

肩关节周围炎的分期
肩周炎主要症状为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

疼痛主要位于肩前外侧，疼痛可放射到上臂和⼿，夜间疼痛有时较重，严重者甚⾄可以影响睡眠。

肩关节各个⽅向活动均受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著，如：不能梳头、穿⾐等。

过去习惯将肩周炎分为“疼痛期”、“僵硬期”和“融冻期三期。

程少丹等根据临床表现及疾病发展规律，将肩周炎分为以下四期：
1、疼痛期
患者通常出现渐进性的弥散性肩关节疼痛，这个过程可能持续2.5-9个⽉。

疼痛经常在夜间加重，并且在患侧卧位、肩关节受压时，症状更加明显。

⼀旦患者使⽤患肢减少，疼痛就导致肩关节僵硬。

2、僵硬期
患者为了使疼痛减轻，常限制肩关节的活动，这就预⽰着僵硬期的开始。

这⼀节段通常持续4-12个⽉。

患者主诉在⽇常⽣活中活动受限。

男性在取钱包、⼥性在系⽂胸时出现困难。

当肩关节僵硬进⼀步发展后，则肩关节活动严重受限，梳头、穿⾐服等活动受到限制，同时产⽣持续性钝痛（尤其在夜间），并常在肩关节达到或接近其新的活动范围极限点时出现锐痛。

3、融冻期
这⼀期持续5-26个⽉，随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻。

不经治疗（不是善意的忽视），绝⼤多数肩关节的活动可逐渐恢复，但可能永远也⽆法恢复到客观上正常的状态，尽管⼤多数患者主观上感觉已接近正常，这主要是由于患者⽇常活动的代偿或调整。

4、潜存期
此时经代偿调节，急性炎症已经消退，故疼痛和肌⼒已近正常。

但可有长期的患肩活动度低于对侧正常肩关节这⼀残留症状。

因修复不完全，如果遇到过度幅度活动或过度负荷、过度牵拉，或病毒感染时⼜引发疼痛（激痛）。

多见于未经治疗或者治疗不得当的患者，⽽彻底治疗的患者多不会有潜存期。

典型的肩周炎四个阶段可能不全出现，也可以不按照上述各阶段的先后顺序出现。

肩关节周围炎的分度
正确的分度是选择治疗⽅法的前提。

程少丹等根据疼痛及肩关节功能受限情况可将其分为以下三度；
轻度：上举135°以上，外展70°以上，后挽摸棘（以中指尖摸到处为准）第3腰椎棘突以上，⽣活基本⾃理，疼痛、压痛、夜痛均（+）。

中度：上举90°-135°，外展60°-70°，后挽摸棘达腰3棘突以下、髂臀部以上，诸痛均
（+++）。

重度：上举90°以下，外展6O°以下，后挽摸棘困难，患⼿只能摸到患侧髂臀部，不能⾃理洗脸、穿⾐等，诸痛（+++或++）。

肩关节周围炎的治疗
1、明辨症状，积极治疗
肩周炎是⼀种多因素造成的多部位病变。

常发⽣于40-75岁，以50岁左右多见；常缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠；患肩功能障碍，表现为主被动上举、外展及肩部旋转受限，尤以外旋受限为著；⽇常⽣活动作受限，如梳头、穿⾐、束带、举臂、掏裤兜、⼥性系胸罩等动作均感困难。

过去认为肩周炎有⼀定⾃愈倾向，将其⾃然病程分为疼痛期、僵硬期、融冻期三期。

近年来研究发现其⾃然病史长（可达3年以上）。

且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，且存在潜存期。

在遇到过度活动或病毒感染时⼜会发作，严重影响患者正常的⽣活和⼯作。

因此，⼀旦确诊肩周炎要积极正确治疗。

2、针对病位，选择不同治疗⼿段
肩周炎的发病部位可以在肩关节腔，也可以在滑液囊，还可以在肌腱及腱鞘。

对于造影或MRI 显⽰关节腔变⼩者，可采⽤关节腔液压扩张治疗；对于合并肩袖撕裂者，则可以在⾏肩关节镜松解的同时进⾏肩袖修补。

由于肩关节镜存在盲区，在松解过程中会有遗漏，故在⾏关节镜松解的同时，⼀定要配合⼿法进⾏彻底松解。

对于颈椎病引起的肩痛，在颈椎病治愈后，肩部症状⼀般都会消失，不会有后遗症状。

值得注意的是，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最难治疗的⼀种类型，在治疗时⼀定要控制⾎糖。

只有在⾎糖控制后，治疗才能取得效果。

3、结合分度，采⽤不同治疗⽅案
疼痛和功能障碍是肩周炎的两⼤症状，根据疼痛和肩关节功能障碍程度，肩周炎可以分为轻度、中度和重度。

肩周炎治疗的⽬的在于松解粘连，去除疼痛，最终恢复肩关节功能。

对于轻度患者的治疗，应以功能锻炼为主；⽽中、重度患者，则要进⾏关节粘连松解。

中度患者，在进⾏⼿法松解时，可以配合局⿇，以减轻松解操作中的疼痛；⽽对于重度患者，在⾏⼿法松解时，则应⾏臂丛⿇醉或静脉全⿇放松肌⾁，以调⾼疗效和减少松解中的并发症。

肩关节腔扩张治疗
⼿法松解
严重患者⾏关节镜下松解
本⽂来源于光华颈肩腰腿痛
我们最早于1990年就开展关节镜⼿术，⽬前，常规开展膝、肩、髋、踝、肘多个关节的关节镜⼿术治疗。

包括膝关节前后交叉韧带重建、多发韧带损伤修复重建、半⽉板修复、髌⾻脱位、软⾻移植、肩关节肩袖损伤、肩关节脱位、⼆头肌腱损伤、髋撞击综合症、踝关节韧带修复、距⾻坏死修复、⽹球肘等多项⼿术，同时也开展髋膝关节置换、单髁关节置换、关节置换翻修、关节周围截⾻等⼿术。

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