ALPPS手术围手术期护理

ALPPS手术围手术期护理
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partitioning and portal vein occlusionfor staged hepatectomy，ALPPS）是一全新的手术方式，优点：解决了多发性肿瘤或预留肝体积不足的手术难题，采取ALPPS在1期术后7d-14d，可使剩余肝脏体积迅速增生到安全范围，利于二次手術切除肿瘤，深受患者欢迎。

我院2021年2月对4例肝癌患者施行该手术，临床效果好，报告如下。

1 资料与方法
对病例的一般情况、病因、临表、检查、诊断、治疗等作出较为详细说明
1.1 一般资料
本组共4例，3位男性，1位女性。

4例患者术前均无显著心、脑、肺、腎等脏器功能不全。

术前诊断均为肝细胞癌，肝左外叶无肿瘤。

患者1肿瘤位于肝S5、6、7、8段，主瘤大小为10cm×11cm×10cm，子灶最大3cm×2cm×2cm。

患者2肿瘤位于S4、5、6、7、8段，主瘤大小为11cm×9cm×12cm，子灶最大4cm×2cm×1cm。

患者3、4肿瘤均位于肝右叶，大小分别为15cm×12cm，16cm×10cm。

1.2 手术方法
手术共分两步进行。

第一步行右半肝实质离断加右门静脉结扎术，解剖肝门，完全游离右半肝，直至下腔静脉、游离并结扎右门静脉，沿镰状韧带右侧完全切开肝实质（原位肝脏劈离），使用无菌塑料袋将右侧肝脏包裹，防止粘连形成。

间隔7-10d后，第二步行右半肝切除术。

再次开腹，取走塑料袋，切除右半肝。

术后于肝断面沟及winslow （温氏）孔分别置两条乳胶引流管引流。

2结果
4例患者均顺利完成ALPPS，无护理并发症。

3 护理
描述围绕主题所必须采取的各项护理措施及可能出现的护理问题和处理
3.1 术前护理
3.1.1 准确评估肝储备功能我科采取多种肝储备功能评估方法进行综合评估，包括肝功能Child-Pugh分级、吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）、CT三维重建技术进行肝脏体积及剩余的肝脏体积的测量。

确保剩余肝脏组织的功能能满足机体需求是肝切除术成功的主要影响因素之一。

精准的肝功能评估是预防术后肝衰竭的重要指标。

本组患者入院时的肝功能Child-Pugh分级2例A级、2例B级。

肝功能B级患者，予以护肝对症治疗，指导患者进食高热量、高维生素、低脂肪饮食、适量碳水化合物，保证充足睡眠。

直至肝功能Child-Pugh 分级转为A级，再行手术。

3.1.2 心理护理ALPPS是一种新型术式，短时间内需进行两次手术，使患者更易产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁情绪，给予及时心理疏导利于其平稳度过围手术期，减少手术并发症的发生。

因此，术前有效的心理护理必不可少。

经系统的心理评估，本组4例患者均有顾虑，担心能否承受两次手术，及预后是否良好等，针对患者的不良情绪，责任护士给予相关疾病知识宣教，术前饮食睡眠指导，强调良好情绪的重要性。

3.1.3 健康教育由于ALPPS需短时间内进行两次手术，一期术后的恢复直接影响到二期手术能否顺利进行。

一期术后的护理指导和健康教育尤显重要。

手术间隔期间，积极预防感染，保护肝功能，给予营养支持，保证充分睡眠，能够为二期手术储备良好的基础。

健康教育内容包括：（1）预防感染：注意保暖，做好各项基础护理，保证无菌操作，预防呼吸道及泌尿系感染；床上翻身活动，指导有效咳嗽，预防肺部感染。

（2）功能锻炼：指导踝泵运动，弯曲活动下肢，预防深静脉血栓。

（3）作息指导：保证足够的睡眠，避免昼夜颠倒，适当的活动，以促进肠道功能恢复，尽快进食，改善营养状况，提高机体抵抗力。

3.2 术后护理还包括健康锻炼指导、出院指导
3.2.1 术后体位管理术后取半坐卧位可以减轻腹壁张力，缓解切口疼痛，也可减少膈下感染的发生，利于伤口引流。

本组患者术后给予去枕平卧6h，血压平稳后即给予半坐卧位，术后第3天床上坐起活动。

2例第4天床边活动，1例患者疼痛无力于第5天床边活动，1例患者术后第3天出现气促，CT 示双侧胸腔积液，行穿刺引流未能下床活动，予指导床上活动及深呼吸运动，患者未见其他不良症状，12d后顺利进行了第二步手术。

3.2.2 术后饮食术后肠蠕动尚未恢复前，留置鼻胃管行胃肠减压，给予静脉营养支持，待通气后给予流质饮食，进食后观察有无腹痛、腹胀等情况，逐步过渡至半流质饮食，软食等。

3.2.3 管道护理护理责任护士观察引流管引流液颜色、性质及量的变化。

每日更换无菌引流袋，严格无菌操作。

向患者及家属宣教保持引流通畅、妥善固定管道的方法及重要性。

本组患者术后引流通畅，未脱管。

3.2.4并发症的观察与护理
3.2.
4.1 出血术后活动性出血是ALPPS需要面对的巨大挑战，由于二期手术切除右半肝，创面巨大；加之肝癌患者肝脏功能差，凝血功能障碍，更增加了术后出血的可能。

因此，术后严密监测患者出血征象是围手术期护理的重中之重，术后应严密监测生命体征，观察切口及腹腔引流管有无渗血及引流液的性质、量和颜色。

术后1d内腹腔引流管50ml/h，或200ml/2h，400ml/12h，且为持续血性液体，提示有活动性出血征象时，应每30min监测血压、心率，每小时监测记录中心静脉压及尿量，遵医嘱给予输液输血、止血、护肝治疗。

必要时行手术探查止血。

本组4例患者术后无出血。

3.2.
4.2 肝功能衰竭肝癌行肝切除术后患者易发生肝功能衰竭，其病死率为1.6%-34.0%，是术后患者死亡的主要原因。

ALPPS的初衷就是避免肝叶切除术后余肝体积不足引起的肝功能衰竭。

若术中大量出血引起肝脏血流灌注不足，肝细胞的缺血再灌注损伤会加重术后肝
衰竭风险。

二步肝切除术患者大多数合并中度以上肝硬化，肝功能较差，行第1步手术后，剩余肝增生早期及扩大右半肝切除术中出血较多者也易并发肝功能衰竭。

3.2.
4.3 胸腔积液胸腔积液多发生在肝叶切除术后1周左右。

由于ALPPS手术离断肝周韧带，暴露右肝膈面裸区，致使右侧膈肌失去浆膜层保护，含有胆汁的腹腔渗出液刺激膈肌形成胸腔积液，同时，术后低蛋白血症也会促进积液形成。

国内外文献报道，发生率为6.0%-47.1%，多發生在术后3-9d。

术后需观察患者呼吸型态，体温变化，当患者出现呼吸困难，呼吸音减弱，持续发热，提示可能并发胸腔积液，予拍胸片或行B超检查协助诊断。

右半肝切除术后容易并发同侧胸腔积液，积液量比较少时（500ml），多数可以自行吸收，如量比较多时（500ml）应进行穿刺引流处理。

4 小结
讨论部分提出新认识、新观点或有待解决的问题在以往的肝癌手术中，病肝切除后剩余肝脏体积不足是导致术后肝功能衰竭的主要因素，同时也是患者失去手术机会的直接原因。

传统手术一般需保留至少40%的残肝体积方能维持生理代谢需求。

当前根治性切除术仍是肝癌治疗获得较好预后的主要手段，联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术解决了多发性肝脏肿瘤或预留肝体积不足者的手术难题。

但因術式新、手术复杂、未有大宗临床研究经验。

因此，加强围手术期护理，是提高手术成功率，减少术后并发症的重要保证。

在护理工作中，加强护理人员对ALPPS的理解，了解并掌握各种可能的并发症及应对措施，针对性采取护理措施，术前责任护士要做好患者的心理护理，了解患者的感受和焦虑所在，针对性的讲解相关疾病知识，手术的过程及相关注意事项，使患者更能积极主动配合医护人员治疗，减轻焦虑、恐惧情绪。

帮助患者顺利康复。