亚洲医院内感染诊治指南解析(何礼贤)

ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处
亚洲共识：HAP耐药菌的抗生素选择
铜绿假单胞菌*
革兰阴性肠杆菌，如 肺炎克雷伯菌及大肠 杆菌 MRSA
铜绿假单胞菌
肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠埃希菌 MSSA 或 MRSA 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌
应更早的覆盖耐药菌株治疗
. . . 4 5 . . . 住院时间（天）
* 常见于VAP患者
ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
Therapy Principles：
Adequate and Appropriate
Changes to Empiric Treatment Pathogen Coverage
(appropriate) (de-escalation)
Timely Initiation
(early)
Correct Dose
A balancing act
Multi-Drug Resistant Pathogens Drive Increased Inappropriate Antimicrobial Therapy and Mortality
Ⅱ-CARB面临挑战
• 非发酵菌耐药:PA是指泛耐药鲍曼不动 杆菌吗？ • 肠杆菌科新出现KPC酶
（4）任何标本培养结果不能排除军团菌，除非采用了军团菌培养基。
·应用上述概念，如果怀疑PA或MRSA，应用广谱联合初始治疗， 一旦痰培养没有这些细菌，即可改为窄谱抗生素，实现降阶梯。 ·类似的解释亦可用于72h内没有更改抗生素治疗患者痰培养结果 和抗生素治的调整。
亚洲指南：启示和困惑
• 各洲和各国情况各异，指南必须适合各自情况和特点。 • HAP的分类（组）和抗生素策略等这样一些基本问题上 全球应当寻求更多共识，以减少混乱。 • 亚洲共识认为在早发性HAP特别是VAP中检出MDR 菌 株，主张抗菌治疗应当早期覆盖耐药菌；日本指南不区 分早发与晚发，只区分轻（A)、中(B)、重(C)和特殊情 况，在A组推荐帕尼培南、B组推荐亚胺培南或美罗培南 、比阿培南甚至多利培南等碳青霉烯类单药治疗。理由 ？？推测：耐药菌；日本用药剂量低（如美罗培南 最高剂量2.0/d）；及早给予强效广谱治疗，防止病情 发展。
美平
汪复等，Chin J Infect Chemother ，sep.2009 ,Vol .9 No.5
715株肠杆菌科细菌的MIC90值对比
•对肠杆菌科细菌，美平的MIC值比亚胺培南低4－16倍
从亚洲HAP指南看
抗菌治疗策略及其实践问题
何礼贤
复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所 上海市院内感染质控中心
亚洲HAP指南
1. Song JH, et al . Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control. 2008;36:S83-92 2. JRS.The Japanese Respiratory Society Guidelines for the management of hospital – associated pneumonia. Respirol.2009；14 （ssuppl 2):s1-s71
亚洲共识：HAP分类及病原特点
亚洲HAP治疗共识
与 IDSA /ATS 指南不同， 亚洲国家早发HAP即存在
•对抗菌药物不敏感的革兰阴性 肠杆菌
IDSA/ATS HAP治疗指南
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
•MRSA 主要因为在VAP患者中更早 检测出耐药菌株 由此，经验性抗感染治疗时 更细分出 •早发HAP/早发VAP •晚发HAP/晚发VAP
致病菌 推荐级 别
菌药物
哌拉西林/三唑巴坦 或碳青酶烯类 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 多粘菌素b或粘菌素 环丙沙星 万古霉素或替考拉宁 利奈唑胺或替加环素
MRSA
多重耐药不动杆菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌
1 2
1
2 1 2 1 2
头孢哌酮/舒巴坦 与/或 替加环素
B组
＋ AMK ＋ CPFX 替代药物： PZFX、GM、TOB、ISP
替代药物：CTX
怀疑与绿脓菌相关时， 归于B组
・ ・ ・ 替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM
・ ・ ・ 替代药物： CPR、CZOP
日本指南：HAP各组构成和病死率
构成比 病死率
A组 B组 61.8% 20.4% 12.1% 24.9% （101/834 （69/277， 其中吸入 包括VAP 性肺炎202 22例） 例，包括 VAP33例）
注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处
（对-内酰胺酶过敏患者）
亚洲共识HAP微生物学及治疗推荐
亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较 可能的致病菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰阴性 肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产（ESBL+）肺炎克雷伯 菌 不动杆菌 MRSA 嗜肺军团菌
或 莫西沙星，左氧氟沙星 或 阿莫西林/克拉维酸钾， 氨苄西林/舒巴坦 或
肠杆菌属
变形杆菌 粘质沙雷菌
厄他培南
厄他培南
或 三代头孢+大环内酯类 或 单酰胺菌素+克林霉素
ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
日本指南：抗菌治疗
• 抗生素选择不能仅根据药敏的MIC或S/I/R,还需要参考 在体内药物移向组织和细胞；吸收/排泄、药动学和蛋 白结合率；副作用和药物相互作用；抗菌作用，包 括抑菌和杀菌。 • CLSI折点是根据西方国家抗生素用药剂量而确定的。当 日本考虑用药剂量时必须记住，西方的剂量是比较高的 ，以抗假单胞菌药物为例,通常高出1.25倍（如左氧氟沙 星）、2~3倍（-内酰胺类）和3.5倍（如庆大霉素）； • 需要参考PK/PD. • 疗程7~10天，PA&MRSA感染疗程要长。
传统输注法infectchemotherdoi101007s1015600900018mic2gml时应用美平05gtid治疗绿脓杆菌感染两步点滴法杀菌活性更强能够达到更好的疗效且最初杀菌率高于点滴4h组mic4gml时应用美平1gtid治疗绿脓杆菌感染两步点滴法杀菌活性更强能够达到更好的疗效最初杀菌率高于延长infectchemotherdoi101007s1015600900018infectchemotherdoi101007s1015600900018mic8gml时应用美平2gtid治疗3种不同克隆株绿脓杆菌感染两步点滴法杀菌活性与其他方法相似但是最初杀菌率高于点滴4h组与其他方法相似菌株1菌株2菌株3infectchemotherdoi101007s1015600900018不同mic时应用美平05gtid治疗绿脓杆菌感染两步点滴法的达标概率最高在micgml时所有方法的ptas几乎都能达到100ptas达标概率infectchemotherdoi101007s1015600900018不同mic时应用美平1gtid治疗绿脓杆菌感染两步点滴法的达标概率最高在micgml时所有方法的ptas几乎都能达到100ptas达标概率infectchemotherdoi101007s1015600900018不同mic时应用美平2gtid治疗绿脓杆菌感染两步点滴法的达标概率最高在micgml时所有方法的ptas几乎都能达到100ptas达标概率应用美平治疗绿脓杆菌感染两步点滴法疗效更好应用美平1gtid能够得到大于80的达标概率应用美平2gtid能够得到接近90的达标概率infectchemotherdoi101007s1015600900018ptas达标概率infectchemotherdoi101007s1015600900018hapmdrpkpd62
3.特殊状态
3項
①免疫抑制 ②机械通气 ③吸入
①CRP≧20 mg/dL ②胸部X线阴影部分超过一侧肺的2/3 不符合 轻症组（A组） CTRX SBT/ABPC PAPM/BP TAZ/PIPC IPM/CS MEPM 替代药物： BIPM、DRPM 符合 中度组（B组） CFPM ± CLDM CAZ ＋ CLDM 或 CPFX ＋ SBT/ABPC 重症组（C组）
Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
亚洲共识：抗菌药物控制和轮替实践
菲律宾：过去2－3年，部分医院禁用3代头孢以抑制 ESBL+ 阴性菌；妥布霉素和庆大霉素做为氨基糖苷类药 物定期轮换使用 印度：万古霉素和利奈唑胺轮替做为MRSA的保留治疗药 物 巴基斯坦：头孢他啶过度使用导致耐药铜绿上升，被临床 弃用 台湾：将β 内酰胺/酶抑制剂复合剂或四代头孢做为ICU感 染的的首选抗菌治疗，以应对：耐头孢他啶的大肠埃希菌 和粘质沙雷菌、耐环丙沙星的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌 、耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌
(adequate)
Optimal Therapy
Correct Route
(adequate)
Increased Survival
Rello J. Eur Respir Rev. 2007;16:33-39.
Antibiotic treatment in the ICU
Appropriate initial antibiotic treatment Avoid unnecessary antibiotics
C组 17.8% 40.8% （98/240； 包括VAP 35例）
日本指南：HAP的微生物诊断
• HAP病原体诊断一般仍是采用下呼吸道标本培养和涂片 镜检； • 借助PSB或BAL采集标本应仔细考虑其效益和风险； • 当ETA培养细菌106(3+）cfu/ml,BAL104-5（2+） cfu/ml,PSB103（1+）cfu/ml时表示病原菌高度可能； • 当临床怀疑VAP，如果72h内没有改变抗生素，而下呼 吸道标本未发现有意义的细菌，则大体可以摒除肺炎； • 当痰标本没有检出MRSA或PA时可以认为不太可能是 MDR 菌感染，可以选择窄谱抗生素或降阶梯治疗； • 当下呼吸道标本检出多种细菌时应当考虑吸入性肺炎。
多粘菌素b或粘菌素 碳青酶烯类 或 替加环素 哌拉西林/三唑巴坦 碳青酶烯类 或 替加环素 哌拉西林/三唑巴坦
Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
亚洲共识：HAP抗菌治疗疗程
存在争议：7～21天 亚洲共识建议： 初始经验治疗持续7～14天 如果检出MDR（MRSA/铜绿/不动杆菌/ESBL+革 兰阴性菌等），治疗最长持续14天 根据疗效考虑降阶梯治疗 有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发
Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
日本指南：HAP严重程度分类（组）及抗菌药物选择
１．预后预测因素 ①I （免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下 ②R（呼吸功能）：为保持SpO2＞90％，应使FiO2＞35％。 ③O（意识状态）：意识水平的下降 ④A（年龄）：男性大于70岁，女性大于75岁 ⑤D（脱水）：少尿或脱水 ２．肺炎重症度因素 2項
日本指南：关于降阶梯
·日本医疗护理背景、实验室系统和测试方法与美国差异较大，降 阶梯治疗不可能像ATS/IDSA指南那样精确。为适合日本临床需 要，提出下列参考：
（1）如果在应用抗生素前采用ETA,BAL,PSB采样定量培养，则结果有高度意 义； （2）痰培养细菌中包含有病原菌，因为合格痰标本包括了来自下呼吸道的标本 ；可以说没有培养到的细菌不可能是肺炎的病原菌； （3）痰标本培养不包括厌氧菌，肺炎是否涉及厌氧菌无法判断；
IDSA/ATS
头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 + 利奈唑胺，万古霉素
亚洲HAP共识
头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或 或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦 或 环丙沙星+氨基糖苷类 + 利奈唑胺，万古霉素 + 阿奇霉素或氟喹诺酮类
怎么办？？ 不用 更策略、更有效、更合理地使用
PA Carbapenems：
Use and Resistance
Carbapenems： Use and Resistance
Antibiotic consumption in hospital (1993-2001) (in DDD)
13597株肠杆菌科细菌的敏感率和耐药率 （CHINET 2008）
亚洲共识：HAP微生物学及治疗推荐
亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较 可能的致病菌 IDSA/ATS 亚洲HAP共识
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革 兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
头孢曲松
或 莫西沙星，左氧氟沙 星，环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或
头孢曲松，头孢噻肟