复杂胫骨平台骨折手术疗效不良原因分析及对策

复杂胫骨平台骨折手术疗效不良原因分析及对策(广元市第一人民医院骨科，四川广元628017)
目的：评价复杂胫骨平台骨折的治疗效果，分析疗效不佳的原因并提出对策。

方法：收集1995年10月～2005-年10月间我院复杂胫骨平台骨折46例，均用T 型、L型钢板固定。

结果：随访12个月～10年，平均24个月，按Mer-chant评分标准，总不良率17.4％。

其中陈1日性骨折，内固定器械选择不当，外固定时问过长，术后锻炼不当，伴有软组织损伤或合并髁间隆突骨折，特别是交叉韧带和软骨损伤等复杂胫骨平台骨折的不良率较高。

结论：骨折损伤程度、手术时机的选择和手术复位的质量是疗效不良的重要因素。

尽量争取早期手术，足量植骨，解剖复位后坚强内固定及早期不负重的功能锻炼是提高复杂胫骨平台骨折疗效的关键。

标签：胫骨骨折；外科治疗；不良原因；对策
胫骨平台骨折依据Schatzker分类标准，Ⅲ～Ⅵ型为复杂胫骨平台骨折，由于伤情复杂，治疗困难，复杂性胫骨平台骨折不良率较高。

我院从1995-2005年对46例复杂胫骨平台骨折患者进行手术治疗，对疗效不良的原因进行分析并提出对策。

1．资料与方法
1．1一般资料
本组46例，男29例，女17例，年龄18～63岁。

左侧25例，右侧21例；高处坠伤17例，砸伤7例，车祸伤22例；合并颅脑损伤2例，胸腹脏器伤1例，同侧或对侧肢体骨折12例。

合并外侧副韧带损伤6例，内侧副韧带损伤2例，半月板损伤5例。

骨折按Schatzker分型，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，V型11例，Ⅵ型14例。

1．2治疗方法
本组均采用手术治疗，外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向人路，内外侧平台骨折用前正中或Y形切口。

尽量减少皮下组织分离，保护半月板，于半月板下方切开关节囊，显露关节面，掀开骨折和皮质骨块，清理骨折端，撬起塌陷的关节面，必要时用人工骨或自体髂骨植骨，达解剖复位后用钢板内固定，同时修复半月板和内或外侧副韧带。

本组使用外侧解剖支持钢板24例，内侧支持钢板8例，“L”型钢板10例，“T”型钢板4例，其中使用内外侧双钢板7例。

术后肢体置于布朗氏架上抬高，术后5d行CPM膝关节功能锻炼，2周后拆线，4周后扶拐不负重锻炼，8～12周后逐渐负重行走。

对于严重粉碎性骨折内固定强度欠妥者，石膏外固定4周后拆除再行上述功能锻炼。

2．结果
2．1疗效评价
本组46例患者经12个月～10年随访，平均24个月。

按Schatzker分型参照Merchant评分标准即对功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度和活动范围等五个项目评价，优、良38例，占82.6％，效果可2例，差6例，占17.4％。

2．2不良原因分析
本组患者恢复不良率17.4％占8例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例，V型2例，Ⅵ型4例。

其中因手术时机选择不当张力过大致皮肤软组织坏死钢板螺钉外露2例，5例内固定材料选择不当固定欠稳定，术后加用石膏外固定时间较长致关节僵硬：3例拉力螺钉未通过植骨块、植骨不满意或固定螺钉拧得太紧造成关节面再次移位；2例松质骨螺钉穿入关节间隙；内外侧副韧带未修补分别各1例；前后交叉韧带未行手术治疗分别为2例和1例；1例因全身原因进行手术为骨折后6周：3例未能进行有效的功能锻炼。

3．讨论
3．1胫骨平台骨折复位满意的要素
对于胫骨平台骨折满意的治疗效果是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少膝关节周围并发症的发生。

而胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。

由于膝关节解剖结构复杂、骨折损伤情况严重以及对骨折认识不足等原因，术后出现膝关节粘连、强直和功能障碍是胫骨平台骨折未能得到正确治疗的主要后遗症。

3．2对策
3．2．1选择合适的手术时机闭合性的复杂胫骨平台骨折采用抬高患肢活动足趾，待皮肤软组织肿胀消退出现皮纹为手术时机，否则极易引起切口并发症，影响治疗过程和结果。

本组2例因手术时机选择不当致皮肤坏死钢板螺钉外露。

开放性骨折、创伤小、软组织操作轻者，可一期清创内固定。

多发性损伤病人若全身情况允许应尽早手术。

对于软组织损伤严重者应行跟骨牵引，待肿胀消退后早日手术。

1例因全身原因进行手术为骨折后6周，因关节囊及软组织挛缩致关节活动受限。

3．2．2选用坚强的内固定本组有5例因内固定不够稳定，术后加用石膏外固定8～10周，术后经锻炼仍有关节活动不良。

坚强的内固定是术后早期活动的基础，采用解剖型及“L”“T”型钢板能够保持骨折的稳定，但要有良好的塑型，使其与骨干相适应，牢固地固定骨折达到坚强内固定。

对于部分V、Ⅵ型骨折，单块钢板一侧易形成偏心支撑，有成角畸形倾向，可用双侧钢板的方法以提高内固
定的稳定性。

3．2．3注重静态结构的治疗半月板损伤应尽量修复，但严重的仍须I期手术切除为宜。

伴有撕脱骨片的韧带特别是交叉韧带伴髁间隆突骨折应尽量I期复位固定。

如有侧副韧带损伤一定要修复，并注意缝合的松紧度，以防术后股胫关系的相对移位。

本组有2例侧副韧带损伤术中未及时修补术后关节不稳致术后疼痛明显。

对于有软组织缺损的骨折，选用腓肠肌内或外侧头肌腹连同皮肤转位覆盖缺损。

3．2．4强调膝关节早期功能锻炼在临床工作中经常遇到胫骨平台骨折的患者，从治疗后所摄的x线片分析，骨折内固定和骨折愈合是令人满意的，但膝关节存在明显的功能障碍，所以对于此类患者，应强调早期功能锻炼。

本组病例，对于术中内固定稳定者，于术后第2天就指导病人行股四头肌收缩训练，1周后行CPM机锻炼，不负重主被动锻炼至术后10～12周，无1例发生骨折再移位、关节粘连、僵硬及股四头肌萎缩。

有3例因未能进行有效的功能锻炼致膝关节伸曲活动受限。

复杂胫骨平台骨折疗效不良的原因复杂多样，与创伤严重程度、手术时机和内固定的选择有关，也与医生对其生物力学的认识及各项综合诊治质量密不可分。