多囊卵巢综合征问题PPT课件

4．肝经湿热
情志抑郁，肝郁犯脾，脾虚失于运化，湿 由内生；肝郁化热，湿热互结，下注冲任， 气机受阻，月经不行、不孕。
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诊断要点
1. 病史 2. 症状 3. 检查
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1、病史
初潮后月经稀发或稀少，甚或闭 经，或不规则阴道流血，不孕等， 月经初潮前后即有多毛现象，或初 潮前即有体重超重的趋势。
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4）激素测定 ①血清FSH值正常或偏低而LH值升高，LH/FSH>2～3。 ②血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水
平通常不超过正常范围上限2倍。脱氢表雄酮和脱 氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻度升高。 ③尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常时提示 雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。 17-羟皮质类固醇反映皮质醇的水平。 ④血清雌激素测定为正常值或稍高，其水平恒定，无 周期性变化，El／E2>1。 ⑤其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄 糖耐量试验（OGTF）、空腹胰岛素水平（正常 <20μg／mL）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度 （正常<150μg／mL）。
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1．肾虚
先天不足，禀赋素弱，或年少多病，阴阳失衡， 肾气不充，天癸迟至，冲任不盛，血海不盈，而 致月经后期，甚至经闭不行而难以受孕。
2．痰湿
素体脾虚，运化失职，水湿停滞，酿成痰饮； 或素体肥胖，脂膜壅塞，阻滞冲任，胞脉不通， 湿痰流饮困阻血海，经血不行，甚至不孕。
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3．气滞血瘀
情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻，或 经行、产后调摄不慎，房室所伤，邪气与 余血相结，瘀阻冲任，致冲任、胞脉阻滞， 胞宫藏泻失职，月经不行，不孕。
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治法：行气活血，祛瘀通经。
方药：膈下逐瘀汤（方见痛经）。
若经血不行可选加牛膝、卷柏、泽兰等行 血通经之品；若寒凝血瘀，见小腹凉，四 末不温，酌加肉桂、巴戟天、仙灵脾以温 阳通脉。
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4．肝经郁火证
要证候：月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月 经紊乱，崩漏淋漓。形盛体壮，毛发浓密，面部 痤疮，经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀；大便秘结， 小便黄，带下量多，阴痒。舌红苔黄厚，脉沉弦 或弦数。
2．卵巢男性化肿瘤
睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量 雄激素。男性化肿瘤多为单侧性、实性，进行性增大明显， 可作B超、CT或MRI定位。
3．卵泡膜细胞增殖症
肥胖及男性化更明显，睾酮可高达5.2～6.9nmol/L，而脱 氢表雄酮硫酸盐正常。
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辨证论治
本病内因为肝、脾、肾三脏功能失调，外 因以痰湿之邪侵袭为主，且二者互为因果 作用于机体而致病，故临床以虚实夹杂证 多见。辨证主要根据临床症状、体征与舌 脉。根据体胖、多毛、卵巢增大、包膜增 厚的特点，临床常配以涤痰软坚、化瘀破 癥之品治疗。
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其他疗法
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1．一般治疗
加强锻炼和饮食控制。体重下降10kg可减 少胰岛素水平40％，减少睾酮水平3.5％； 并有可能恢复排卵。
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2．针灸 （1）针刺促排卵卵泡期取关元、中极、子宫、三 阴交，每天1次，共3次，每次留针30分钟，平补 平泻；或用电刺激30分钟。 （2）艾灸 取穴关元、中极、足三里、三阴交等 穴，每次取2～3穴，每穴灸5～7壮，7次为一疗程。 （3）穴位注射 取气海、关元、肾俞、脾俞、三 阴交、足三里、太溪等穴，用维生素B1或当归注 射液，每穴注入0.2～0.5ml，每次选用3～4穴， 隔日1次。 （4）耳针 取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门 等穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用4～5穴， 每周2～3次。
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2. 症状
（1）月经失调 主要表现闭经，绝大多数为继发 性闭经，闭经前常有月经稀发或过少；部分患者 可表现为闭经与崩漏相间出现。 （2）不孕 主要由月经失调和无排卵所致，且多 伴有黄体功能不足，即使怀孕，也极易流产。 （3）多毛 多发生在青春期前后，表现为毛发增 多增粗，阴毛呈男性化分布，乳晕周围、脐下腹 中线、口角上唇等部位有毛发。部分患者伴油脂 性脱发或痤疮。 （4）肥胖 多始于青春期前后，但其脂肪分布及 体态并无特异性。
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3．西医治疗
（1） 药物治疗
1） 抗雄激素 ① 口服避孕药 使卵巢和肾上腺产生的雄激 素浓度降低。②醋酸环内孕酮（CPA）达英-35，从月经第5日 起，每日口服1片，连续21日，停药7日后重复用药，共3~6个 月。
2）改善胰岛素抵抗状态 二甲双胍口服500mg，每日3次，连 用3～6个月。
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治法：补肾调经。 方药：右归丸（方见崩漏）。 若患者阴精不足，肾阴阳两虚，恐其辛热 伤阴，去肉桂、附子，加阿胶。
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SUCCESS
THANK YOU
2020/1不行或衍期，为痰湿阻滞脉络所 致，可加半夏、陈皮、贝母、香附以理气 化痰通络；兼见少腹刺痛不适，月经有血 块而块出痛减者，为血滞，可酌加桃仁、 红花以活血行滞。
王某，女，32岁，医生。1976年4月5日初诊。
结婚4年多未孕。一向月经不调，周期35～ 50天不等，量或多或少，末次月经5月10日。 经期少腹胀痛及腰酸。经北京、广州西医院 诊断为多囊性卵巢综合征，并使用克罗米芬 治疗。经推荐，要求中医治疗。舌嫩红少苔， 脉沉细。
检查：外阴发育正常，未产式，阴毛较粗而 密，阴道可容二指。宫颈光滑，子宫大小正 常，平。左侧可扪及卵巢增大如荔枝样。左 乳晕有一黑毛长约4厘米，足毛较多。
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由于其临床表现的多样性，中医 论述散见于月经后期、闭经、崩漏、 不孕等病症。
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病因病机
主要是肾-天癸-冲任-胞宫轴之功能失调， 肾、肝、脾三脏功能失常，而肾虚又是主 要因素。肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿， 阻塞冲任，气机不畅，血行瘀滞。虚、痰、 瘀、热互结，虚实错杂，冲任不能相资， 胞宫藏泻失职以致月经停闭。
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1．肾虚证
主要证候：月经初潮迟至、后期、量少，色淡质 稀，渐至停闭。偶有崩漏不止，或经期延长。面 色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便 溏薄。带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕。舌 质淡苔薄，脉沉细。 证候分析：肾气虚，精血不足，则天癸延迟不至， 冲任不通，月经至期不行或量少，甚则停闭，亦 不能摄精成孕；肾虚精血不荣，则面色憔悴无华， 头晕耳鸣，腰膝酸软。肾阳不足，则乏力畏寒， 大便溏薄；肾精不足，则带下量少，阴中干涩； 精血不足故不能摄精成孕；舌淡苔薄，脉沉细为 肾虚之征。
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5）腹腔镜检查 通过腹腔镜直接窥视，可 见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰 白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡， 但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。 腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即 可确定。在诊断的同时可进行腹腔镜治疗。
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鉴别诊断
1．肾上腺皮质增生或肿瘤
当血清脱氢表雄酮硫酸盐>18.2μmol/L时，应与肾上腺皮 质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对ACTH兴奋试验 反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率≤0.70；肾 上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。
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3. 检查
（1）全身检查 多囊卵巢综合征者常在颈 背部、腋下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色 色素沉着，呈对称性，轻抚软如天鹅绒， 称为黑棘皮症。
（2）妇科检查 阴毛较长而浓密，可布及 肛周、下腹部及腹中线，子宫体大小正常， 双侧或单侧卵巢增大，较正常卵巢大1～3 倍，呈圆形或椭圆形，但质坚韧。也有少 数患者卵巢并不增大。
多囊卵巢综合征
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问题
1．多囊卵巢综合征的病因病机如何？ 2．多囊卵巢综合征应如何诊断与辨证？ 3．对于多囊卵巢综合征应如何治疗？
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概念
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS) 是一种发病多因性，临 床表现多态性的综合征。1935年首先由 Stein-Leventhal 提出，称之为SteinLeventhal综合征。PCOS是生育年龄妇女常 见的内分泌紊乱性疾病。以高雄激素血症、 胰岛素抵抗及高胰岛素血症、促性腺激素 水平异常、月经紊乱、闭经、无排卵、多 毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈多囊 改变为特征。
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治法：化痰除湿，通络调经。
方药：苍附导痰丸（方见闭经）。
若月经不行，为顽痰闭塞，可加浙贝母、 海藻、石菖蒲软坚散结，化痰开窍。痰湿 已化，血滞不行加川芎、当归活血通络。 脾虚痰湿不化加白术、党参以健脾祛湿。 胸膈满闷加郁金、薤白以行气解郁。
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3．气滞血瘀证
主要证候：月经后期量少，经行有块，甚则经闭 不孕。精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或 胸胁满痛，乳房胀痛。舌体黯红有瘀点、瘀斑， 脉沉弦涩。 证候分析：情志内伤，或外邪内侵，气机郁结， 冲任瘀阻，则月经后期，或经闭不孕。情志伤肝， 肝气郁结，则精神抑郁，心烦易怒，胸胁小腹满 闷，乳房胀痛。舌体黯红，有瘀点、瘀斑，脉沉 弦涩为气滞血瘀之象。
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诊断：(1)不孕症。(2)月经后期。
治则：补肾养血、行气调经。
处方：菟丝子30g 熟地20g 当归15g 川芎 10g 党参15g 枳壳12g 淮牛膝15g淫羊霍川 10g 肉苁蓉15g 杞子15g 嘱每次月经净后 配服，2日1剂，留渣再煎，连服10剂。
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以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、 白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗，月经周 期已基本恢复正常，约30～35天一周期，经量中 等，持续5～6日。仍嘱继续服药调治，按上方以 桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。
3）诱发排卵
①氯米芬（CC） 在子宫出血第5天起每日口服50mg，共5天。 ②促性腺激素 PCOS患者内源性LH水平较高，单独用纯FSH促 进卵泡发育和排卵更符合生理情况。③促性腺激素释放激素 激动剂（GnRH-a）降调节后再用FSH促排卵，但不作为PCOS的 首选治疗方案。
由于PCOS患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征，必 须加强预防措施：①HMG-HCG一般不作为PCOS患者促排卵的首 选方案。②多个卵泡达到成熟期或卵巢直径>6cm时，不应加用HCG。
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（3）辅助检查 根据病史及临床表现疑似PCOS者， 可行下列检查： 1）基础体温测定 表现为单相。 2）B型超声检查 子宫可小于正常；双侧卵巢均匀性 增大，包膜回声增强，内部回声强弱不均，可见 10个以上直径2-9mm的卵泡围绕卵巢边缘，有时散 在分布于卵巢内。 3）诊断性刮宫 于月经前数日或月经来潮6小时内行 诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无 分泌期变化。年龄>35岁的患者应常规行诊断性刮 宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜 癌。
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（2） 手术治疗 适用于严重PCOS对促排 卵药物治疗无效者。
1）腹腔镜 采用电凝或激光穿刺打孔，每 侧卵巢打孔4-10个，能获得50%～90％排卵 率和40%～70％妊娠率。
2）卵巢楔形切除术 将双侧卵巢楔形切除1 ／3。现已少用。
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临证思路 预后 文献摘录
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案例
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1977年2月怀孕，孕后2个月，曾因房事引起少量 阴道流血的先兆流产症状，经治疗后胎元得以巩 固，至年底安然产下一女婴，母女健康。
证候分析：肝气郁结，疏泄无度，则月经或先或 后，或淋漓不止，或经闭不行；肝气郁结日盛不 得发散，则经前胸胁乳房、肢体肿胀；肝热内盛， 则面生痤疮，便秘、小便黄。舌红苔黄厚，脉沉 弦或弦数为肝经郁火之征。
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治法：舒肝理气，泻火调经。
方药：丹栀逍遥散（方见月经不调）。
若湿热之邪阻滞下焦，大便秘结，加大黄 清利通便；若肝气不舒，溢乳，加夏枯草、 炒麦芽以清肝回乳；胸胁满痛，加郁金、 王不留行以活血理气；月经不行加生山楂、 牡丹皮、丹参以活血通经；若肝经湿热而 见月经不行，带下多、阴痒者，可选用龙 胆泻肝汤（方见月经前后诸症）。
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2．痰湿证
要证候：月经后期、量少，甚则停闭。形体丰满 肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠， 疲乏无力。带下量多，婚久不孕。舌体胖大，色 淡，苔厚腻，脉沉滑。 证候分析：痰湿脂膜阻滞于冲任，气血运行受阻， 血海不能按时满盈，则月经后期、量少，甚则停 闭；痰湿内阻胞宫，则不能摄精成孕；脾虚痰湿 不化，下注冲任则带下量多；痰湿内困，清阳不 升，浊阴不降则头晕胸闷，喉间多痰；痰湿溢于 肌肤，则肥胖；流滞于经隧，则四肢倦怠，疲乏 无力。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑为痰湿 内盛之象。