医院免费乙肝免疫球蛋白注射知情同意书

医院免费乙肝免疫球蛋白注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母婴垂直传播感染婴儿，现对于乙肝表面抗原阳性产妇
所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。

注射乙肝免疫球蛋白能对乙肝病
毒感染起到一定的预防作用。

为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，现将有关事宜
告知如下:
【注射原则】知情同意，自愿免费注射。

【产品】人乙肝免疫球蛋白。

【注射对象】乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿
【注射程序】出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】每剂注射100国际单位。

【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，
可自行恢复。

【禁忌症】1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；2、患选择性IgA
缺乏症者。

产妇姓名：；婴儿性别: 男 / 女，出生日期: 年月
日
现住址：
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症
状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。

产妇或家属签名:年月日联系电话: 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。

产妇或家属签名: 年月日联系电话: 谈话医生：年月日。