血管闭塞性脉管炎

筋伤作业
血检闭塞性脉管炎研究进展
班级：中医08骨伤
姓名：何文奎
学号：108505016
血检闭塞性脉管炎研究进展
血管闭塞性脉管炎简称脉管炎，是一种进行缓慢的、主要累及四肢中小动脉和静脉的血管病变。

病理变化为血管壁的阶段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成，管腔阻塞，导致肢体缺血，引起疼痛和肢端坏疽。

病程呈周期性发作，病变多在下肢。

好发于20-40岁的男性。

属于中医“脱疽”范畴。

1病理简介
本病病因不明，其诱发因素与吸烟、骤冷、外伤等有密切关系。

本病多见于20-40岁的男性，初期行走时小腿酸胀，停下休息几分钟再能行走，称为间歇性跛行。

小腿处伴有游走性浅静脉炎。

如不治疗，病变逐渐加重，可产生溃疡或坏疽。

体格检查有肢体皮温降低，足背或胫后动脉搏动减弱或消失。

2临床表现
1.疼痛：(1)间歇性跛行：当病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛，被迫止步，休息片刻后，疼痛迅速缓解，再行走后疼痛又复出现，这种症状称为间歇性跛行。

(2)静息痛：患肢处于休息状态疼痛经久不息。

其痛剧烈，夜间尤甚，患肢抬高时加重，下垂时减轻。

2.感觉异常：患肢发凉或灼热、发痒、针刺、酸胀、麻木等感觉，甚或有大小不等的感觉完全丧失区。

3.营养障碍：患肢皮肤干燥、脱屑、皲裂、少汗或无汗、汗毛脱落、趾（指）变细、趾（指）甲增厚或薄脆变形、肢体肌肉松弛、萎缩；肢端溃疡或坏死，伴患肢肿胀，皮色暗红或紫暗。

4.肢体动脉搏动减弱或消失。

5.游走性浅静脉炎：约40%的患者在发病前或过程中，在小腿或足部反复出现游走性血栓性浅静脉炎。

3辨病要点
、年龄20—40岁青壮年男性。

2、有漫长的持续数年的病程。

早期患肢发凉，怕冷麻木，疼痛，间歇性跛行，以后静息痛逐渐加重，严重时发生溃疡或坏疽。

3、患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫。

4、足部和小腿反复发作游走性血栓性浅静脉炎。

5、患肢足背动脉，胫后动脉搏动减弱或消失，甚至累及腘动脉，股动脉搏动减弱或消失。

侵犯上肢者，尺动脉，桡动脉搏动减弱或消失。

6、除外闭塞性动脉粥样硬化症，大动脉炎，肢端动脉痉挛，糖尿病性坏疽疾病。

血管闭塞性脉管炎[1]的处理包括：急救止血及手术治疗两个方面，基本原则如下。

1．急救止血方法有下列几种：创口垫以纱布，局部加压包扎止血；创伤近端用止血带或空气止血带压迫止血，必须注意记录时间；损伤血管暴露于创口时可用血管钳钳夹止血。

2．手术处理手术的基本原则包括：止血清创，处理损伤血管。

（1）止血清创：用无损伤血管钳钳夹，或经血管断端插入Foeany导管并充盈球囊阻断血流。

然后修剪已损伤且无活力的血管壁，清除血管腔内的血栓。

（2）处理损伤血管：由于主干动、静脉结扎后，可能造成远端缺血或静脉回流障碍的后果，在病情和技术条件允许时，应积极争取修复。

对于非主干动、静脉损伤，或病人处于严重休克，或重要器官功能衰竭不可能耐受血管重建术等情况下，可结扎损伤的血管。

肢体的浅表静脉，膝或肘远侧动、静脉中某一支，颈外动、静脉和颈内静脉，髂内动、静脉等．结扎后不致造成不良后果。

损伤血管重建的方法：
（1）侧壁缝合术，适用于创缘整齐的血管裂伤；
（2）补片移植术，直接缝合可能造成管腔狭窄的，应取自体静脉或人工血管补片植入裂口扩大管腔；
（3）端端吻合术，适用于经清创后血管缺损在2cm以内者；
（4）血管移植术，清创处理后血管缺损较长的，可植入自体静脉的或人工血管。

但在严重污染的创伤，应尽可能取用自体静脉。

合并骨折时，如肢体处于严重缺血，宜先修复损伤血管；如果骨折极不稳定且无明显缺血症状时，则可先作骨骼的整复固定。

术后观察及处理术后应严密观察血供情况，利用超声多普勒定期检测，可查出重建的血管是否通畅，如发现吻合口狭窄或远端血管阻塞，需立即予纠正。

如出现肢体剧痛、明显肿胀，以及感觉和运动障碍，且有无法解释的发热和心率加快，提示肌间隔高压，应立即作深筋膜切开减压。

术后常规应用抗生素预防感染，每隔24—48小时观察创面，一旦发生感染，应早期引流，清除坏死组织。

二）药物治疗
１．可选用的中草药制剂：
（１）毛冬青（毛披树根）：有效成份为黄酮甙，可直接作用于血管平滑肌使外周血管扩张。

常用剂量：毛冬青２５０ｇ，煎服，每日１次或毛冬青针剂２～４ｍl，肌注，每日１～２次。

１～３月为一疗程。

（２）复方丹参针剂（丹参和降香，每ｍl含生药各１g）。

具有改善微循环，增加患肢血供的作用。

常用剂量２～４ｍl，肌注，每日１～２次。

或将复方丹参注射液２０ｍl 加入５％葡萄糖溶液５００ｍl中，静脉滴注，每日１～２次。

２～４周为一疗程。

２．血管扩张药具有解除动脉痉挛，扩张血管的作用。

适用于第一、第二期患者。

对于动脉完全闭塞的患者，有人认为血管扩张药不但不能扩张病变的血管，反而由于正常血管
的"窃血"作用加重患肢缺血。

常用药物有：苄唑啉（妥拉苏林），２５ｍg，口服，每日３次或２５ｍg，肌注，每日２次。

烟酸，５０ｍｇ，口服，每日３次。

盐酸罂粟碱，３０ｍg，口服或皮下注射，每日３次。

采用动脉内注射妥拉苏林、６５４-２、普鲁卡因等药物能提高疗效，但需反复穿刺动脉，可造成动脉损伤或痉挛，临床应用受到限制。

３．前列腺素具有扩张血管和抑制血小板作用。

治疗血栓闭塞性脉管炎取得良好效果。

常用给药途径为动脉注射和静脉滴注。

国内报道采用前列腺素Ｅ１（ＰＧＥ１１００～２００ｍｇ，静脉滴注，每日１次治疗血栓闭塞性脉管炎，有效率为８０．８％。

前列腺环素（ＰＧＩ2）具有更强的扩张血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不稳定，临床应用疗效不肯定。

４．己酮可可碱（pentoxifylliｎｅ，ｔrental）能降低血液粘滞度，增加红细胞变形性，使其能够通过狭窄的血管，从而提高组织灌注量。

常用剂量：４００ｍg，口服，每日３～４次。

连续服药１～３月或长期服用。

国外报道服药后能减轻静息痛和间歇性跛行，促进溃疡愈合。

治疗肢体动脉闭塞性疾病有效率达９５％。

５．低分子右旋糖酐（平均分子量２～４万）具有减少血液粘滞度，抑制血小板聚集、改善微循环的作用。

常用剂量：低分子右旋糖酐５００ｍl，静脉滴注，每日１～２次。

１０～１５天为一疗程，间隔７～１０天可重复使用。

６．蝮蛇抗栓酶从蝮蛇蛇毒提取的具有降低纤维蛋白原和血液粘滞度的物质。

７．激素激素治疗意见尚不统一。

有人认为激素能控制病情发展和缓解患肢疼痛。

阪口报道采用强的松龙２０ｍｇ动脉注射治疗血栓闭塞性脉管炎，３日和７日内疼痛明显减轻或消失者，分别占４３．５％和２６．１％。

对不能施行动脉注射者，采用溃疡、坏疽以上部位的健康组织皮下注射，止痛效果优良者也占３７％。

８．二氧化碳能使血管平滑肌电活动减弱或消失，使血管壁处于松弛状态使血管扩张。

动脉内注射二氧化碳能扩张血管、促进侧支循环建立。

一般采用９５％二氧化碳２ｍl/kg 体重股动脉注射或０．３ml/kg体重肱动脉注射。

每周１次，４～８次为１疗程，一般治疗1～２疗程。

国内报道疗效优良率为７５．７％。

（三）手术治疗
１．交感神经节切除术和肾上腺部分切除术交感神经节切除术能解除血管痉挛，促进侧支循环建立，改善患肢血供。

适用于第一、第二期患者。

２．动脉血栓内膜剥除术是将病变动脉的血栓内膜剥除，从而重建患肢动脉血流的手术方法。

适用于股、腘动脉闭塞，而腘动脉的分支（胫前动脉、胫后动脉和腓动脉）中至少有一支通畅的第二、第三期患者。

３．动脉旁路移植术在闭塞动脉的近、远端行旁路移植，是另一种重建患肢动脉血流的方法。

适应证同动脉血栓内膜剥除术。

动脉移植材料多采用自体大隐静脉，膝关节以上也可采用人造血管。

４．大网膜移植术游离血管蒂大网膜移植术能使大网膜组织与患肢建立良好的侧支循环，改善患肢血供，具有明显缓解静息痛和促进溃疡愈合的作用。

适用于腘动脉以下三支动脉均闭塞的第二、第三期患者。

５．静脉动脉化将闭塞近端的动脉与静脉吻合，使闭塞近端的动脉血转流到患肢的静脉系统，从而改善患肢血供。

适应证同大网膜移植术。

（四）高压氧治疗能够提高血氧含量，增加肢体供氧量，从而减轻患肢疼痛，促进溃疡愈合。

方法是每天在高压氧仓内行高压氧治疗１次，持续２～３小时。

１０次为一疗程，休息１周后再进行第二疗程。

一般可进行2～３疗程。

（五）中药治疗祖国医学对T AO 的辨证论治积累了丰富的经验。

以往采用毛冬青、复方丹参煎剂和针剂治疗T AO取得明显效果。

近来实验表明山蕨和长白瑞香具有扩张外周血管, 改善肢体血液循环的作用, 其针剂治疗T AO 的总有效率为85. 6% , 但对缺血坏死期有效率仅为27. 5%[ 9] , 中西医结合治疗TAO 的方法很多, 但均存在着巩固疗效和防止复发的问题, 有待于今后进一步研究。

（六）其他治疗
１．镇痛
（１）止痛药：吗啡、度冷丁等止痛药能有效地缓解患肢疼痛，但易成瘾，应尽量少用。

解热镇痛药如索米痛、安乃近、消炎痛等也可试用，但疗效不肯定。

（２）连续硬膜外阻滞：能缓解患肢疼痛，扩张下肢血管，促进侧支循环建立。

适用于严重静息痛的下肢血栓闭塞性脉管炎患者。

一般选择第２、３腰椎间隙留置硬膜外导管。

间断注入１％利多卡因或０．１％地卡因３～５ｍl。

操作时应严格掌握无菌技术，导管留置时间以２～３天为宜，留置时间过长容易并发硬膜外间隙感染。

（３）中药麻醉：主要药物为东莨菪碱和洋金花总碱，能使患者安睡，疼痛缓解。

其中东莨菪碱尚有扩张周围血管，增加心肌收缩力和改善微循环的作用，能增加患肢血流量。

常用剂量：东莨菪碱１～３ｍｇ，洋金花总碱２．５～５ｍｇ，静脉推注、静脉滴注或肌肉注射。

每次辅以氯丙嗪１２.5～５０ｍｇ。

连续应用３～５天，改为隔日或隔二日一次。

一般用药后３～４小时病人自然清醒。

必要时可于用药后５小时注射毒扁豆碱０．5mｇ催醒。

（４）小腿神经压榨术（Ｓmithwich手术）根据患肢疼痛部位施行小腿下段感觉神经压榨术，能起到良好的止痛效果，７０％的患者可得到长期止痛。

主要缺点是足部感觉迟钝，常需几个月才能恢复。

5临床护理
血管闭塞性脉管炎属于祖国传统医学“血瘀证”和“脱疽”范畴。

由于其病程长，痛苦大，致残率高，因此在治疗和护理上都非常棘手。

俗话说“三分治疗，七分护理”，合理的调护，可减轻病人的痛苦，缩短疗程，早日康复。

1一般护理
情志护理
告诫病人要树立乐观的态度，保持心情舒畅，生活要有规律，避免忧郁悲愤，从而增强机体抗病能力。

尤其是毒热证患者，在入院前多由于剧烈疼痛或长期疾病折磨，使其陷入极端痛苦状况，造成精神上的极大负担，此时患者情绪低落，悲观失望。

作为医护人员一定要态度和蔼，关心体贴病人，耐心解答病人提出的有关护理问题，处处体现“以人为本”的人性化护理，解除病人的思想顾虑，鼓励病人增强战胜疾病的
信心，使之能积极配合治疗和护理。

饮食护理
饮食是人体摄取营养的主要来源，运用中医的基本理论指导饮食护理，体现药物与食疗的有机结合，患者由于肢体疼痛而睡眠不足，食欲下降，加之肢端溃烂坏死、发烧，身体消耗量很大，膳食以高蛋白、低脂肪、高热量及高维生素类为好，多食新鲜蔬菜、水果、粗粮、豆类，尤以绿菜、海带、海蛰、紫菜、木耳、洋葱、大蒜等对本病有益。

中医认为膏粱厚味、辛辣煎炸之品，易损伤脾胃，使之运化失常，加速病情发展。

因此忌食辣椒、胡椒、酒类、肥肉、动物油、动物内脏、奶油、巧克力等食物。

患肢护理
患肢应防寒保暖，避免损伤皮肤，勿穿过紧鞋袜，避免患肢受压，患肢抬高20～-0度，注意观察患肢皮肤颜色、温度、足背动脉博动情况，有破溃者注意无菌换药，预防感染。

6饮食保健
饮食宜清淡，忌辛辣、生冷，以绝生痰之源。

1．饮食宜清淡，忌辛辣、生冷，以绝生痰之源。

2．在缓解期，药膳疗法通常以补益肺、脾、肾为主，不宜进食鲤鱼、虾、蟹、生鸡等“发物”。

3．在急性感染期，饮食宜清淡富含营养，应戒辛辣、燥热之品。

饮食疗法应结合辨治情况运用。

不同患者饮食禁忌：
(1)血瘀阻络型患者（喜暖怕冷，足趾端皮肤苍白，持续胀痛，无溃疡），可进食生姜羊肉汤、鸭、鹿血、山碴、桂枝、桂圆肉；忌生冷。

(2)热毒伤络型病人（反复游走性血栓性浅静脉炎，趾端可发生坏疽及溃疡）宜食清热解毒，易消化的食物，如绿豆、梨、西瓜、马齿觅等。

可饮用菊花茶、金银花露或用荷叶、竹叶、鲜车前煎汤代水。

(3)气血两虚型患者（形体消瘦乏力，患肢肌肉萎缩，皮肤枯皱脱屑，创面经久不愈）宜食营养丰富，易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。

可用党参、黄芪、白术、大枣炖牛肉食用。

7讨论与展望
血栓闭塞性脉管炎, 发病急、进展快、病情重、预后差、寒热错杂、虚实交错, 即应治其标, 亦应固其本, 初期当明确诊断, 及时治疗, 是减少病死和保全肢体的关键, 可配合血管扩张药使用, 溃破期可配合使用抗生素, 以减少感染机会, 抓住治疗时机, 使患者截肢率降到最低水平[ 35] 。

因瘀血阻络是本病的基本病机, 活血化瘀药能有效地降低血液粘稠度, 解除血管痉挛, 扩张血管, 促进侧支循环建立, 改善肢体血运,调节微循环状态[ 36] , 故活血通络应贯穿治疗的始终。

现代医学对血栓闭
塞性脉管炎病因及发病机制的主要是自身免疫功能紊乱、血管内皮细胞功能受损、血液高凝状态、激素调节障碍及血管神经调节障碍等几方面组成了一个相互联系、相互影响、相互促进的互动致病因素系统, 他们各自作为这一系统内的子系统又有着各自的发生发展规律, 正是它们之间的叠加易化作用使易感个体发病[ 37] 。

中医药治疗本病取得了较为满意的疗效, 显示出中医药自身的优势和潜力。

但也存在一些不足之处: 诸如这些报道均是回顾性的临床治疗报道, 临床辨证分型复杂, 诊断不规范, 疗效评定不统一, 作用机理缺乏动物实验的病理模型及药物的作用机理研究, 因
此用宏观辨证与微观检查相结合, 辨证论治和分期相结合,加强治疗针对性, 统一疗效标准, 挖掘探索有效的中医方药,并借助现代科学技术, 进一步加强在基础领域的研究, 将是研究治疗本病的重要任务。