肺孤立小结节的诊断与治疗

肺孤立小结节的诊断与治疗
肺内孤立结节（SPN）是指肺实质内单发、圆形或类圆形病灶，直径≤3.0cm，不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺炎及肺不张。

而直径<1.0cm称为小结节。

SPN 随着影像学的发展及全民体检普查时早期发现肺部单发结节的患者越来越多，它也是发现早期肺癌的重要手段之一，因而被多数学者重视并且深入研究。

因其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像学形态呈现多样性，痰检及纤维支气管镜检查又很难确定诊断，临床上不易明确诊断良恶性病变，常易造成误诊及延误治疗。

通过近5年内确诊的30例肺内孤立结节患者进行分析，加深对SPN的认知，提高诊治水平，更好的为临床服务。

资料与方法
本组患者30例，男17例，女13例，年龄20～75岁。

其中40岁以上患者50例（83%）。

病程1周～3年，20例在出现症状后2周内就诊。

术前诊断其中肺癌16例，结核球9例，炎性假瘤4例，错构瘤1例，18例经痰检与纤维支气管镜检查，全部患者行胸部X线及胸部CT检查未见患者淋巴结增大。

临床症状主要为咳嗽21例，发热14例，体温多在37.5～38.5℃，咯血或痰中带血5例，胸痛5例，胸闷气短6例，5例无症状。

10例在经过系统的半个月左右抗炎或抗痨后，6例患者的症状有所缓解，4例患者无任何效果。

结果
所有患者气管插管进行全麻手术治疗。

手术方式一般视SPN病变的性质行肿物局部切除或肺叶切除，方法通常有常规开胸与胸腔镜两种术式。

对于术前确诊为恶性肿瘤的患者在身体条件各方面允许的情况下进行开胸常规切口的肺叶切除及淋巴结清扫术；对于术前不能明确诊断或年龄大、肺功能低下采用小切口或胸腔镜下将周围型病灶行楔形切除术，保证肿瘤的完整性及彻底性，将肿物行术中快速病理明确良恶性诊断。

影像学上检查见病变位于右肺17例（上叶10例，中叶2例，下叶5例），左肺13例（上叶7例，下叶6例）。

术后病理学诊断其中肺癌14例，腺癌8例，鳞癌3例，腺鳞癌2例，直肠癌转移1例；良性病变16例，结核球10例，炎性假瘤3例，错构瘤1例，硬化性血管瘤1例、腺瘤1例。

讨论
SPN是一类病因比较复杂的病变，该病的术前诊断符合率不高，但恶性病变的发生率可能并不低，它的的病因包括感染性，炎症性、血管性、外伤性和先天性疾病以及新生物，其他原因的病变还有类风湿结节、肺内淋巴结、浆细胞肉芽肿和结节病。

SPN以恶性的病变为主，本文结果46.5%，略低于文献报道。

SPN 的影像学特征包括结节分叶、毛刺、胸膜凹陷、含气支气管征、血管集束征、钙化等，但这些特征在良、恶性结节中有部分重叠或有些结节并不具有这些特征。

SPN的诊断方法，目前临床上主要采用影像学检查，正侧位的胸片是早期发现的重要手段，该检查方法简单，无创伤，容易被患者接受。

但在放射学文献中一般从认可的胸片在检出肺癌中的正确率20%～30%，漏诊率20%，对于直径2cm以内的肺癌大部分会漏诊。

螺旋CT是目前发现肺内结节的最为敏感的影像学方法，它可以发现直径<1.5cm的SPN，能对结节进行准确定位并显示其内部特征。

恶性病变的CT的相对特征性改变有空泡征，支气管征，典型的胸膜凹陷征，棘状突起等，肿瘤边缘有毛刺、切迹或分叶，钙化多为环边缘斑点样。

而良
性病變边缘完整光滑，无不规则的毛刺或分叶，中央钙化或苞米花样钙化多见。

SPN其良恶性的判断应根据患者的一般情况、影像学检查等进行综合判断，也就是进行多因素分析。

往往需要考虑年龄、有无吸烟史伴随的临床症状、CT影像表现（结节部位、形态、密度）、细胞学检查及重要的纤维支气管镜检查等。

但肺部结节的共同特点是临床定性诊断比较困难，因此认为患者术前诊断符合率不高。

患者往往无典型的症状，而胸部X线、CT等影像学诊断手段有相当比例的误诊率和漏诊率。

本文术前诊断肺癌19例，术后病理报告16例。

近年来出现的正电子发射体层成像（PET）技术在肺部解结节性病变鉴别诊断中的价值不断受到重视，但也存在一定的假阳性，而且，PET阴性并不能完全排除肿瘤。

加之受到费用和设备的普及程度的限制，目前尚未广泛采用。

这也说明在SPN的诊断中影像学检查的可靠性有限，因此，如何取得细胞学和病理学的诊断是确诊的关键。

对SPN的治疗临床上首选以外科手术为主的综合治疗。

本组约半数为良性病变，因此有人建议对暂时难以明确诊断者可以密切观察随访，进行动态观察，如果病变出现恶性表现，再行手术治疗。

对SPN应尽早明确诊断，尤其影像有恶性倾向的孤立性的肺内结节的患者，首选手术切除，术中必须行冰冻病理切片检查，已决定手术方式及手术切除范围。

良性病变以肺楔形切除为主，恶性的病变以肺叶切除加淋巴结清除为主，对于年龄大的、肺功能低下的患者考虑肺楔形切除术。

恶性病变易发生转移，观察随访会丧失最佳的手术时机，将早期病变变成中、晚期病变，影响治疗效果。

这方面的例子也不少，有的患者SPN多年，病变大小不变，一旦变了，手术后成了中、晚期患者，影响其预后。

这样教训不少，对良性病变，积极手术也会祛除患者的症状及心理压力，提高生活质量，同时可以确诊及防止其恶变。

动态观察和随访使不少肺癌患者误诊、误治。

近年来V ATS技术发展迅速，越来越多的应用于SPN的探查和病灶切除中。

具有损伤小、恢复快、出血少，对心肺功能损伤小，开、关胸时间短，术后并发症少等特点，并且对于早期周围型肺癌，可在获得病理诊断的同时对肺门和纵隔淋巴结活检，它是治疗此类疾病的一种最理想的手术方法。

尤其适合一些年老体弱、心肺功能差，不宜正常开胸手术的患者。

对SPN应尽最大努力，设法取得病理诊断，不主张动态观察，避免误诊、误治，强调普查体检的重要性，这样才能发现更多的早期病例，积极进行微创手术，明确了诊断，又达到了治疗目的。