住院病人不离院承诺书

住院病人不离院承诺书

甲方（医院）：

地址：

联系电话：

乙方（病人）：

身份证号：

住址：

联系电话：

鉴于乙方因健康原因需在甲方医院接受治疗，为确保乙方在治疗期间

的安全与健康，甲乙双方经协商一致，特订立本承诺书。

一、乙方承诺在住院期间，未经甲方同意，不擅自离开医院。乙方理

解并同意，擅自离院可能会对乙方的治疗和健康造成不利影响。

二、乙方承诺遵守甲方医院的规章制度，包括但不限于病房管理规定、诊疗流程、安全规定等。

三、乙方承诺在住院期间，按照医嘱接受治疗和护理，不擅自更改治

疗方案或拒绝治疗。

四、乙方承诺在住院期间，不从事任何可能影响自身或他人安全的行为，包括但不限于吸烟、饮酒、使用违禁药品等。

五、乙方承诺在住院期间，若因紧急情况需要暂时离院，将及时通知

甲方，并在甲方同意的情况下，按照甲方规定办理相关手续。

六、乙方承诺在住院期间，若因个人原因需要离院，将提前向甲方提出申请，并在获得甲方书面同意后方可离院。

七、乙方承诺若因违反本承诺书规定而造成的任何后果，由乙方自行承担相应的法律责任和经济责任。

八、本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医院）代表签字：

日期：

乙方（病人）签字：

日期：