精神疾病常用表格

□/□/□/□/□/□
注:1.此表为《国家基本公共卫生服务规范》——《城乡居民健康档案管理服务规范》附件3；2.此表在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完善患者缺漏信息时用。
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
2.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
3.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
4.患病对家庭社会的影响:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过,填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
5.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5级
四、总体危险度(，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）
0(无危险)
1
2
3
4
5
6
7(极其危险）
评估者签名评估时间年月日时
重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。
住院康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
住院疗效
1痊愈2好转3无变化4加重
本次住院患者是否获得经费补助
1卫生部门2民政部门3残联4慈善机构
5其他9无
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
用药
药物1：
用法：每日（月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日（月）次
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过,填写相应的次数。
轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
附件2患者个案管理记录手册
附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3—1重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表3—3重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表3-4宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
附件4重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县（市、区）街道(乡、镇）社区（村）
编号
姓名(1)
性别(2）
年龄(3）
工作单位及职业
(4）
家庭详细地址和电话
（5）
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单"第几条
（8)
诊断
(9）
1.曾经住精神病院，目前在家。有没有
2.因精神异常而被关锁在家。有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人.
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写.首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份.若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数.
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的.
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况:指患者经济状况。贫困指低保户。
辖区村（居)委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
签字:
签字时间年月日
□
是否为686项目管理患者
0否1是□
进入686项目时间
年月日
初次发病时间
年月日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触.有没有
注释：
1.本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写.
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有"。
4。当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
有犯罪史
严重自伤、自杀行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有反社会型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境，遭受父母虐待
2.目前情况
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
有攻击性、威胁性语言或行为
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
患者姓名
性别
1男2女
出生日期
年月日
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
现住地址
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族
初次发病时间
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年月日
医生签字
注:此表为《国家基本公共卫生服务规范》之《重性精神及患者管理服务规范》附表1。
填表说明
1．对于重性精神疾病患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外，还应填写此表.在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更.
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
每次剂量mg
药物3：
用法:每日（月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
经治医生（签字）：联系电话：
医院名称:年月日
填表说明
1.此表由精神专科医院或综合医院精神科填写在患者出院时填写。每月10日以前将上月的患者出院信息单反馈至县（区）疾控中心,县（区）疾控中心15日以前反馈至乡镇卫生院/社区卫生服务站。
附件5重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表
附件6全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民,村里的人，家中的人)是否曾经出现下述情况，不论何时有过,现在好或没好，都请您回答我的提问.我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况:
3。不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11）项“诊断复核"一栏中填写疾病名称并签名.
4。本表原件保存在县（区）级精防机构,复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人:电话：日期：年月日
诊断机构名称:主管人员：电话:日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期:年月日
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。
病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
病例计算机网络编号
一、一般情况
姓名
性别
文化程度
职业
年龄
监护人及电话
住址送诊者及电话来自诊断病程病人电话
二、攻击行为相关情况
1.既往、个人史
是
否
攻击、冲动行为史
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
（11）
精神科执业医师签名及日期（12）
注:1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写（1)至(8)项后,报县(区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区)级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第(9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
6.既往关锁情况:关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由.
4自伤___次5自杀未遂___次
其他需要说明的特殊情况
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院次（含此次住院）
病案号
门诊:住院:
住院诊断
诊断确诊日期
住院用药
药物1:
用法：每日(月）次
每次剂量mg
药物2：
用法:每日(月）次
每次剂量mg
药物3:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
其他（请指明)
三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为.
1级
打砸行为,局限在家里，针对财物.能被劝说制止
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物.不能接受劝说而停止
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为.
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体.有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等)。有没有
8.过分话多(说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等.有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有
10.自杀，或者自残。有没有
表格:
附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
表1—3个人基本信息表
表1—4重性精神疾病患者个人信息补充表
表1-5病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表1-6重性精神疾病患者出院信息单
表1—7参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1—8重性精神疾病患者随访服务记录表
9不详□
职业
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无1有9不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属,)(外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
表1-9重性精神疾病失访(死亡）患者登记表
表1-10重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表
表1-11免费用药记录表
表1—11免费用药记录表（续）
表1—12实验室检查记录表
表1—13应急医疗处置知情同意书
表1—14重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1—15非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲2半文盲3小学4初中5高中/技校/中专6大专7大学8大学以上