某社区戒毒人员管理档案

市区社区戒毒社区康复工作中心社区戒毒人员管理档案
姓名：
风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：
现居住地址：
决定日期：
报到时间：
市区社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案
姓名：
风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：
现居住地址：
决定日期：
报到时间：
目录
社会面吸毒人员分类情况审批表
关于拒绝接受
社区戒毒/社区康复的报告
（执行地公安机关）：
姓名性别年龄身份证号码：，于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定书文号： )，15日内未到我辖区报到，已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。

特此报告
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
年月日
社区戒毒协议书
甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心
乙方：姓名: 性别: 联系电话：
身份证号码: 户籍地址：
现居住地址：
吸毒种类：□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁
□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品：______
服务处所：
为保证乙方完成社区戒毒，依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》（文号___________________），甲方与乙方签订协议如下：
社区戒毒地点：
社区戒毒时间：自年月日起至年月日止。

一、甲方履行下列职责
（一）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。

（二）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。

（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。

对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。

（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。

（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。

对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。

（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达《吸毒检测通知书》，督促乙方按照要求接受吸毒检测。

通知不到本人的，由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区戒毒人员的家庭成员代为签收，视为送达本人。

电话通知的应当录音，制作电话记录。

三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于22次，第一年为每月一次，第二年为每二个月一次，第三年为每季度一次。

突击检测每年不得少于3次。

（七）对申请离开社区戒毒执行地所在县（市、区）的予以审批，对提出变更社区戒毒地点的，上报有关部门予以审批。

（八）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，下达《告诫书》。

对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。

二、乙方遵守以下规定
（一）乙方应当自觉履行本协议，服从接受甲方的管理监督，积极接受戒毒治疗，每月向甲方书面报告戒毒治疗和社会活动情况。

（二）接到甲方通知时，在规定时间内主动到达规定地点，接受约谈或者吸毒检测。

每次未按规定主动接受检测的，视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。

（三）定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年内不得少于22次，并书面递交报告书。

（四）保证联系电话畅通，变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息时，应当及时向甲方报告。

（五）需变更社区戒毒执行地点的，应当先向接收地社区戒毒工作部门提出书面申请。

经接收地工作部门审批同意，在审批表内签字盖章后，持审批表向甲方提出申请，获得甲方批准后方能变更。

（六）需离开社区戒毒执行地点3日（含）以内的，应当电话或者书面向工作小组请假。

3日以上的，应当提前向甲方报告，经批准后方能离开，并按时返回销假。

外出期间，可以在执行地进行吸毒检测，也可以到外出地公安机关进行吸毒检测，并按规定寄回检测报告。

（七）不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。

（八）主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员线索。

三、违约责任
（一）甲方不履行职责，或者对社区戒毒人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗的，根据有关规定追究相关责任人员责任。

（二）乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：
1.逃避或者拒绝接受检测三次；
2.擅自离开社区戒毒地点三次，或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。

（三）乙方再次吸食、注射毒品的，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定。

四、其他要求
本协议书自社区戒毒人员报到之日起3日内签订。

一式四份，甲方、乙方、执行地派出所和签订协议的乙方家庭成员各执一份。

甲方负责人签字：乙方签字：
（盖章）（摁食指印）
年月日年月日
社区康复协议书
甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心
乙方：姓名： _______性别： ______联系电话：______________________________________
身份证号码：________________________户籍地址：_______________________________________
现居住地址：__________________________________________________________________________ 吸毒种类：□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁
□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品：_______________
服务处所：____________________________________________________________________________为保证乙方完成社区康复，依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据
________________公安局/公安分局《社区康复决定书》（文号________________），甲方与乙方签
订协议如下：
社区康复地点：_________________________________________________
社区康复时间：自_____年___月___日起至_____年___月___日止。

一、甲方履行下列职责
（一）成立社区康复工作小组，落实社区康复措施。

（二）帮助乙方制定、执行社区康复工作计划。

（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。

对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报
公安禁毒部门审批。

（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。

（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于12次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒
毒康复情况。

对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。

（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达《吸毒检测通知书》，督促乙方按照要求接受吸毒检测。

通知不到本人的，由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区康复人员的家庭成员代为签收，视为送达本人。

电话通知的应当录音，制作电话记录。

三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于12次：第一年每2个月检测l次；第二年每季度检测l次；第三年每半年检测l次。

突击检测每年不得少于3次。

（七）对申请离开社区康复执行地所在县（市、区）的予以审批，对提出变更社区康复地点的，上报有关部门予以审批。

（八）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，下达《告诫书》。

对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。

二、乙方遵守以下规定
（一）乙方应当自觉履行本协议，服从接受甲方的管理监督，积极接受戒毒治疗、康复，每月向甲方书面报告戒毒治疗、康复和社会活动情况。

（二）接到甲方通知时，在规定时间内主动到达规定地点，接受约谈或者吸毒检测。

每次未按规定主动接受检测的，视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。

（三）定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年内不得少于12次，并书面递交报告书。

（四）保证联系电话畅通，变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息时，应当及时向甲方报告。

（五）需变更社区康复执行地点的，应当先向接收地社区康复工作部门提出书面申请。

经接收地工作部门审批同意，在审批表内签字盖章后，持审批表向甲方提出申请，获得甲方批准后方能变更。

（六）需离开社区康复执行地点3日（含）以内的，应当电话或者书面向工作小组请假。

3日以上的，应当提前向甲方报告，经批准后方能离开，并按时返回销假。

外出期间，可以在执行地进行吸毒检测，也可以到外出地公安机关进行吸毒检测，并按规定寄回检测报告。

（七）不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。

（八）主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员线索。

三、违约责任
（一）甲方不履行职责，或者对社区康复人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗、身心康复的，根据有关规定追究相关责任人员责任。

（二）乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区康复协议，社区康复未履行完毕的，社区康复人员不得申办驾驶证，已经办理的依法注销；再次被作出强制隔离戒毒决定的，不得提前解除：
1.逃避或者拒绝接受检测三次；
2.擅自离开社区康复地点三次，或者擅自离开社区康复地点累计超过三十天的。

（三）乙方再次吸食、注射毒品的，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定。

四、其他要求
本协议书自社区康复人员报到之日起3日内签订。

一式四份，甲方、乙方、执行地派出所和签订协议的乙方家庭成员各执一份。

甲方负责人签字：乙方签字：
（盖章）（摁食指印）
年月日年月日
社区戒毒/社区康复家庭成员帮扶承诺书
姓名性别年龄身份证号码：，是社区戒毒/社区康复人员姓名性别年龄身份证号码：的（填写亲属关系）。

为了帮扶（姓名）戒除毒瘾，回归社会，特向（社区戒毒/社区康复工作部门）做出如下承诺：
1.自愿加入社区戒毒/社区康复工作小组，参加工作小组对社区戒毒/社区康复人员的劝诫、教育等工作。

2.及时监督社区戒毒/社区康复人员认真履行社区戒毒/社区康复协议，发现社区戒毒/社区康复人员有违反协议情况或者吸食、注射毒品行为倾向时，立即向工作小组报告。

3.接到工作小组对社区戒毒/社区康复人送达的《社区戒毒/社区康复人员约谈通知书》《社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书》和《告诫书》时，签字后即视为送达到社区戒毒/社区康复本人，并立即联系督促社区戒毒/社区康复人员按时到指定地点接受约谈、吸毒检测和告诫。

如联系不到社区戒毒/社区康复人员，立即向工作小组报告。

4.及时向工作小组报告社区戒毒/社区康复人员的戒毒康复、社会关系、社会活动、思想认识、就业、就医、就学等情况。

承诺人签字：
年月日
社区戒毒/社区康复工作小组名单
为了帮扶社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，戒除毒瘾，回归社会，根据其身体状况、成瘾程度、家庭情况、收入来源、行为表现、社会适应能力等基本情况，成立社区戒毒/社区康复工作小组，名单如下：
组长：单位：联系电话：
副组长：单位：联系电话：
专职人员：单位：联系电话：
专职人员：单位：联系电话：
兼职人员：单位：联系电话：
家庭成员：单位：联系电话：
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） ______年___月___日
社区戒毒/社区康复对象工作计划
填表单位：填表时间：年月日
填表人：审核人：
社区戒毒/社区康复人员吸毒检测记录表
姓名：身份证号码：联系电话：
起止时间：年月日至年月日
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） ______年___月___日
社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书
社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，根据《禁毒法》《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区戒毒（康复）协议》约定，请你于______年___月___日至______年___月___日到_________________________接受吸毒检测，无正当理由逾期不接受吸毒检测的，视作拒绝或逃避接受吸毒检测。

（吸毒检测联系人：_______，联系电话：_______________ ）
社区戒毒（康复）人员签名：________ ______年___月___日
社区戒毒（康复）人员家庭成员签名：______________ ______年___月___日
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） ______年___月___日
本通知书一式两份，社区戒毒（康复）人员或其家庭成员1份，存档1份。

社区戒毒/社区康复人员本人未签名的，应当注明原因。

社区戒毒/社区康复人员约谈通知书
社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，根据《禁毒法》《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区戒毒（康复）协议》约定，请你于______年___月___日至______年___月___日到_________________________接受约谈。

联系人：_______，联系电话：_______________
社区戒毒（康复）人员签名：________ ______年___月___日
社区戒毒（康复）人员家庭成员签名：________ ______年___月___日
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） ______年___月___日
本通知书一式两份，社区戒毒（康复）人员或其家庭成员1份，存档1份。

社区戒毒/社区康复人员本人未签名的，应当注明原因。

社区戒毒/社区康复人员告诫书
社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，你因□拒绝或逃避接受吸毒检测□擅自离开执行地（）次共（）天□未按时接受约谈□其他：（注明原因），违反了社区戒毒/社区康复协议第二款第_____条的规定，根据社区戒毒/社区康复协议以及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。

被告诫人签名______________
告诫人签名________________
见证人签名________________
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
______年___月___日备注：未当场送达被告诫人的，需见证人签名。

关于严重违反
社区戒毒/社区康复协议的报告
（执行地公安机关）：
社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，于______年___月___日被____________公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复（决定书文号：____________________），______年___月___日到我辖区报到。

目前，该戒毒康复人员因□逃避或拒绝接受吸毒检测3次□擅自离开社区戒毒/社区康复执行地累计超过30天□擅自离开社区戒毒/社区康复执行地3次，已构成□严重违反社区戒毒协议□严重违反社区康复协议，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。

特此报告
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
______年___月___日附：《社区戒毒/社区康复人员告诫书》和相关证明材料
社区戒毒/社区康复人员谈话记录
社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录
社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表
社区戒毒社区康复人员外出准假通知书
（存根）
社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，经研究，同意你到___________________外出____天，时间从______年___月___日起至______年___月___日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒/社区康复协议规定，按期到执行地公安机关接受吸毒检测，或寄回外出地公安机关吸毒检测报告，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。

请假人（签名）合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
年月日
销假日期：年月日
社区戒毒社区康复人员外出准假通知书
社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，经研究，同意你到___________________外出____天，时间从______年___月___日起至______年___月___日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒/社区康复协议规定，按期到执行地公安机关接受吸毒检测，或寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。

合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
年月日
社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表
终止（中止）社区戒毒/社区康复程序说明
社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定书文号： )，年月日到我辖区报到。

现因该社区戒毒/社区康复人员被依法□收监执行刑罚□采取强制性教育措施□拘留□逮捕，故该吸毒人员社区戒毒/社区康复程序□终止□中止。

特此说明
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
年月日本说明一式两份，现执行部门、执行地公安机关各一份。

社区戒毒/社区康复人员综合评估意见表
社区戒毒/社区康复工作期满报告
（执行地公安机关）：
社区戒毒/社区康复人员：姓名性别年龄身份证号码：，于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定书文号： )，年月日到我辖区报到。

截至年月日，该戒毒康复人员签订的社区戒毒/社区康复协议已执行期满，建议对其解除社区戒毒/社区康复，维护解除信息。

特此报告
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
年月日
一式五份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处，原社区戒毒/社区康复的决定机关各一份，一份附卷。