肾动脉狭窄三例

肾动脉狭窄三例
李增艳;刘丽萍;王慧
【摘要】@@ 肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)是继发性高血压的最常见原因之一[1].是指肾动脉血管床发生阻塞性病变,临床上可以单独存在,亦可与高血压及缺血性肾脏病同时并存,其狭窄可影响肾动脉一侧、双侧或其肾内分支,造成肾组织缺血,进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生高血压.
【期刊名称】《内蒙古医学杂志》
【年(卷),期】2009(041)010
【总页数】2页(P1275-1276)
【作者】李增艳;刘丽萍;王慧
【作者单位】包头医学院第一附属医院肾内科,内蒙古,包头,014010;包头医学院第一附属医院肾内科,内蒙古,包头,014010;包头医学院第一附属医院肾内科,内蒙古,包头,014010
【正文语种】中文
【中图分类】医药卫生
内蒙古医学杂志 InnerMongolia MedJ 2009 年第 41 卷第 10 期 1275肾动脉狭窄三例李增艳，刘丽萍，王慧（包头医学院第一附属医院肾内科，内蒙古包头 014010 ） [中图分类号]R692.16[ 文献标识码]D肾动脉狭窄
( renalarterystenosis， RAS) 是继发性高血压的最常见原因之-[1]。

是指肾动脉血管床发生阻塞性病变，临床上可以单独存在，亦可与高血压及缺血性肾脏病
同时并存，其狭窄可影响肾动脉一侧、双侧或其肾内分支，造成肾组织缺血，进而激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统产生高血压。

临床上常由动脉粥样硬化、肌纤维发育不良及大动脉炎引起，老年患者以前者多见。

青年患者以后两者多见。

西方国家常见前两种疾病，在我国多发性大动脉炎是常见的病因，约占全部肾血管性高血压的半数以上，好发于青年女性。

临床特点：病程短，发展快，腹部可听到血管杂音，一般性降压药物无效或疗效不佳。

本文针对以上临床上三种常见病因分别结合具体病例进行分析，从而为临床工
作中对肾动脉狭窄的诊断和治疗提供参考。

例 1 ：女， 67 岁。

高血压病史 15 年，夜尿增多 2年，双下肢浮肿 8 个月，血压最高 205/140mmHg ，既往
患冠心病史 18 年，糖尿病史 1 年，吸烟史 30 余年，有高血压家族史。

血红蛋白 107g/L ，尿蛋白(PRO)++，红细胞 (RBC)3～ 4 个/HP ，血肌酐(Scr) 166y_mol/L ，肌酐清除率 (Ccr)57mUmin ，血钾 2.6mmol/L ， 24h尿
钾 45.75mmol/L ，尿 pH 值 6.72 ，尿／血渗透压为 389/302mosm/kg ，
24h尿蛋白定量 29。

彩超示右肾动脉狭窄(>75%) ，右肾萎缩，左肾动脉
近段流速略增高，左肾内动脉阻力指数增高；颈内动脉及四肢动脉多发斑块
形成。

卡托普利试验阳性。

肾动脉造影示：在肾动脉起始部狭窄约50% ，右肾动脉起始部狭窄 >90% ，右肾动脉狭窄段长约 0.7cm。

行右肾动脉球囊扩张术 + 支架置入术后，患者临床症状消失，但仍旧需小计量服用降压药物使血压维持正常。

例 2 ：女， 26 岁。

4 年前出现间断头晕、头痛，未测血压。

2 年前体检时血压 210/130mmHg ， 3 个月前测量血压 180/120mmHg 。

开始服用硝苯地平缓释片 40 mg/d、博苏 5mg/d 、武都力 10mg/d ，血压
降至 150 ～ 170/100 ～ 110 mmHg 。

既往体健。

查体：心率 76 次/rnm ，双上肢血压 160/100 ～ 110 mmHg ，双下肢血压 180/120 — 125mmHg ，余未见阳性体征。

辅助检查血钾
3 ．】 mmol/L ， 24h 尿钾 22.4
4 mmol/L ，血常规、尿常规、生化全项、RASS 尿的儿茶酚胺 ( VMA) 、心电图、胸片、心脏彩超均正常。

血管
彩超示右肾动脉中部、左肾动脉起始部血流变细，局部流速增高，余大动脉未见异常。

卡托普利肾图试验阳性。

肾动脉造影示双侧肾动脉弯曲、狭窄，呈串珠样改变，尤以左侧为著，左肾较右肾形态略小。

诊断为双侧肾动脉狭窄、肌纤维发育不良。

行左肾动脉扩张术，经皮腔内肾动脉扩张术 (PTA) 扩
张 2 次， 10min/ 次，左肾动脉中段局部 50% 狭窄，但供血明显增多，术后
未服降压药物血压恢复正常。

例3 ：女， 51 岁。

25年前髂骨骨折后出现下肢乏力酸痛、头晕、头痛，测血压 190/120mmHg ，服用倍他乐克 75mg/d、
硝苯地平缓释片 20mg/d，血压无下降。

3 年来间断双下肢浮肿，半年前出现夜尿增多。

既往体健。

查体：双上肢血压 160 ～ 180/100 mmHg ，双下肢血压测不到，心尖部可闻及 2/6 收缩期吹风样杂音，双侧颈内动脉、剑突下
可闻及收缩期血管杂音，双足背动脉搏动微弱一致。

辅助检查：血红蛋白
83g/L， PRO++， RBC1 — 2 个/hp ， 24h尿蛋白定量 2.379，血
Scr266ymol/L， Ccr19.42ml/ min。

眼底正常。

彩超双肾大小正常，实质
回声偏强；双肾动脉主干流速减低，开口处狭窄不除外；腹主动脉内壁不光滑，可见多处斑块形成。

核磁示右肾动脉远端狭窄 >85% ，左肾动脉
起始部狭窄约50%行右肾动脉经皮球囊扩张术 + 支架置入术后，患者血压恢复正常。

讨论肾动脉狭窄是指一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥ 50% 。

肾动脉狭窄在年龄≥ 65 岁的人群中有诊断意义的总发病率约为 6.8% ，男性高于女性[2]目前大多数研究在特定人群中进行[3，4]在冠心病患者的研究中， Khusla 对 2439 例行冠脉、肾动脉造影发现肾动脉狭窄双侧狭窄占 26% ，狭窄>70%为 19% 。

国外有研究发现动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄在肾
动脉狭窄疾病中约占 90% ，是一个进行性发展的疾病。

对肾动脉狭窄所至的
肾血管性高血压和肾衰的早期可治愈性以及不经干预进展至终末期肾衰的严重性，迫使临床医生对患者应做到早发现、早诊断、早治疗。

肾动脉狭窄的诊断依据【 51 （对可疑有肾血管性高血压的患者）：①超声检查发现双侧肾脏长径相差 I.5cm 以上，小肾可能存在肾动脉狭窄；②放射性核素检查示病肾缺血；③ 外周血浆肾素活性增高；④ 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金指标。

本文3例患者根据其临床表现、辅助检查均符合肾动内蒙古医学杂志InnerMongolia MedJ 2009 年第 41 卷第 10 期肾动脉狭窄三例中图分类
号]R692.16[ 文献标识码]D肾动脉狭窄( renalarterystenosis， RAS) 是继发发生阻塞性病变，临床上可以单独存在，亦可与高血压及缺血性肾脏病同时并存，其狭窄可影响肾动脉一侧、双侧或其肾内分支，造成肾组织缺血，进而激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统产生高血压。

临床上常由动脉粥样硬化、肌纤维发育不良及大动脉炎引起，老年患者以前者多见。

青年患者以后两者多见。

西方国家常见前两种疾病，在我国多发性大动脉炎是常见的病因，约占全部肾血管性高血压的半数以上，好发于青年女性。

临床特点：病程短，发展快，腹部可听到血管杂音，一般性降压药物无效或疗效不佳。

本文针对以上临床上三种常见病因分别结合具体病例进行分析，从而为临床工作中对肾动脉狭窄的诊断和治疗提供参考。

1：女， 67岁。

高血压病史 15 年，夜尿增多2年，双下肢浮肿 8 个月，血压最高 205/140mmHg ，既往患冠心病史 18 年，糖尿病史 1 年，吸烟史 30 余年，有高血压家族史。

血红蛋白
107g/L ，尿蛋白 (PRO)++～4个/HP血肌酐 (Scr) 166y_mol/L ，肌酐清除率 (Ccr)57mUmin ，血钾2.6 mmol/L ， 24h尿钾 45.75mmol/L ，尿 pH 值6.72 ，尿／血渗透压为 389/302mosm/kg ， 24h尿蛋白定量 29。

彩超示右肾动脉狭窄(>75%) ，右肾萎缩，左肾动脉近段流速略增高，左肾内动脉阻力指数增高；颈内动脉及四肢动脉多发斑块形成。

卡托普利试验阳性。

肾动脉
造影示：在肾动脉起始部狭窄约50%右肾动脉起始部狭窄 >90% ，右肾动脉狭窄段长约 0.7cm。

行右肾动脉球囊扩张术 + 支架置入术后，患者临床症
状消失，但仍旧需小计量服用降压药物使血压维持正常。

2：女， 26年前出
现间断头晕、头痛，未测血压。

2 年前体检时血压 210/130mmHg ， 3 个
月前测量血压 180/120mmHg 。

开始服用硝苯地平缓释片 40 mg/d、博苏
5mg/d 、武都力 10mg/d ，血压降至150170/100 ～ 110 mmHg既往体健。

查双下肢血压 180/120 — 125mmHg ，余未见阳辅助检查血钾 3 ．】mmol/L ， 24h 尿钾 mmol/L ，血常规、尿常规、生化全项、RASS 尿的儿
茶酚胺 ( VMA) 、心电图、胸片、心脏彩超均正常。

血管彩超示右肾动
脉中部、左肾动脉起始部血流变细，局部流速增高，余大动脉未见异常。

卡
托普利肾图试验阳性。

肾动脉造影示双侧肾动脉弯曲、狭窄，呈串珠样改变，尤以左侧为著，左肾较右肾形态略小。

诊断为双侧肾动脉狭窄、肌纤维发育
不良。

行左肾动脉扩张术，经皮腔内肾动脉扩张术 (PTA)扩张 2 次， 10min/ 次，左肾动脉中段局部 50% 狭窄，但供血明显增多，术后未服降压药物血压恢复正常。

：女， 51乏力酸痛、头晕、头痛，测血压 190/120mmHg ，服用
倍他乐克 75mg/d、硝苯地平缓释片 20mg/d，血压无下降。

3 年来间断双下肢浮肿，半年前出现夜尿增多。

双下肢血压测不到，心尖部可闻及 2/6 收缩
期吹风样杂音，双侧颈内动脉、剑突下可闻及收缩期血管杂音，双足背动脉搏
动微弱一致。

辅助检查：血红蛋白 83g/L， PRO++RBC 1—个/hp ， 24h尿
蛋白定量 2.379，血 Scr266ymol/L， Ccr19.42ml/强；双肾动脉主干流速减低，开口处狭窄不除外；腹主动脉内壁不光滑，可见多处斑块形成。

核磁示右
肾动脉远端狭窄 >85% ，左肾动脉起始部狭窄约 50%讨论肾动脉狭窄是
指一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥ 50% 。

肾动脉狭窄在年龄≥ 65 岁
的人群中有诊断意义的总发病率约为 6.8% ，男性高于女性[2]在冠心病患者
的研究中， Khusla 对 2439 例行冠脉、肾动脉造影发现肾动脉狭窄双侧狭窄占26% ，狭窄 >70%为19%国外有研究发现动脉粥样硬化所对肾动脉狭窄所至的肾血管性高血压和肾衰的早期可治愈性以及不经干预进展至终末期肾衰的严重性，迫使临床医生对患者应做到早发现、早诊断、早治疗。

相差I.5 cm 以上，小肾可能存在肾动脉狭窄；②放射性核素检查示病肾缺血；③ 外周血浆肾素活性增高；④ 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金指标。

本文1276内蒙古医学杂志 InnerMongolia MedJ 2009 年第 41 卷第 10 期脉狭窄的诊断‘ 5]，例 1 由动脉粥样硬化引起，例 2 由肌纤维发育不良引起，例 3 由大动脉炎引起。

治疗肾血管性高血压的主要目标是控制血压以防止高血压的各种并发症；纠正严重的肾动脉狭窄以防止肾动脉功能减退或使已受损的肾功能得到改善并恢复。

近年来，由于对肾血管性高血压诊断水平的提高和血管外科手术的改进， PTA 的应用及新型降压药物的出现，使肾动脉狭窄的治疗进展很快，疗效提高显著。

早期轻型病例以降血压药物治疗为主，争取外科治疗以恢复肾脏的血运。

药物治疗适用于对肾内介入、外科手术治疗有绝对禁忌证和患有其他严重疾病、病情重者。

介入治疗目前已广为开展，效果明显，主要术式有肾动脉球囊扩张术、肾动脉球囊扩张术伴支架置入术。

有研究认为，前者用于非入口处狭窄，后者多用于入口处狭窄。

外科治疗术式包括动脉内膜切除术、搭桥术、脾一肾动脉吻合术、肾动脉狭窄段切除术等；适用于合并有主动脉瘤或肾动脉瘤等复杂主一肾动脉疾病者，出现急性肾动脉闭塞者及孤立肾有严重动脉粥样硬化病变者。

介入治疗与外科治疗相比有损伤小、患者容易接受等优点。

医生对患者正确的评估、治疗时机的选择显得尤为重要。

针对不同的病因，本文 3 例患者采用了不同的对策，老年动脉粥样硬化致肾血管性高血压者，介入治疗特别是支架的应用已成为首选的方式[5】，有时 PTA 、支架置入术效果不是十分显著，因为这些患者中
可能原来存在原发性高血压，所以影响疗效。

对青年患者，肌纤维发育不良者，经皮球囊扩张术疗效较好，为首选治疗措施，术中或者术后数小时内血压降至正常，但术后再狭窄发生率也较高。

对肾动脉狭窄治疗的选择应慎重，肾动
脉狭窄≥70% 时，首选PTA 。

肾动脉开口处狭窄、肾动脉完全闭塞及严重的主一髂动脉病患者首选手术治疗。

年轻的肌纤维发育异常者， PTA 最好。

双
侧高度肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄时，首选 PTA ，不成功者可用手术治疗。

广泛双侧和（或）阶段性肾损害，不能手术或扩张治疗，患者拒绝接受有创治疗者，可长期应用药物治疗。

[ 参考文献][1]余振球，主编，实用高血压病学[M] ．北京：科学出版社， 1993: [2] 胡大一．肾动脉狭窄的诊断和
治疗 [J].中国医刊， 2007,(6): 76.[3]AqelKA,ZoghbiG, BaldwinSA,etal. Prevalenceof renal artery stenosis in high risk venternansreferred tocardiac catheterization [J]. Hypertens,2003,21(6):1157. [4]VanAmptingJM, PenneEL,BeekFJ,etaJ.Prevalence()f atheroscleroticrenal arterystenosis in patients starting dialysis[J] NephrolDial Transplant,2003,18(6):1147. [5]王海燕．肾脏病学[Ml.第 2 版．北京：人民卫生出版社， 1997 112
9 ．[ 收稿日期]2009-07-06作者简介] 李增艳（ 1974- ），女，河北省万
全县人。

医学学士，主治医师。

三例胆囊切除术后黄疸原因分析谭向晖，温都日夫，邢昊东 (内蒙古自治区医院急诊科，内蒙古呼和浩特 010017)中
图分类号]R657.4 ，R442.4 [ 文献标识码】 D胆囊切除术后黄疸原因较多，临
床表现也非常复杂，常见原因有术中胆道损伤、胆管残留结石、胆汁漏以及药物性肝损伤所致黄疸等。

本文结合近年来遇到的急诊行胆囊切除术后黄
疸 3 例病例进行讨论。

例 1 ：女， 40 岁，患者持续性上腹部疼痛 12h而收入院。

白细胞16.42 × l09/L ，中性粒细胞 E匕值 88.60%血淀粉酶 37.00u/L ，脂肪酶 50.00u/L；肝功能正常，总胆红素 15.79vmol/L，直接胆红素 4.54
pLmol/L 。

腹部 B 超示：急性胆囊炎并多发结石；胆囊颈部结石嵌顿。

初步诊断为急性结石性胆囊炎。

经积极术前准备急诊行胆囊切除术，术中见
胆囊胀大，张力高，胆囊壁厚， Calot 三角处明显充血水肿，逆行切除胆囊；术中游离胆囊时分破胆囊见脓性胆汁溢出，留 5ml 送细菌培养加药敏，充分
减压后封闭破裂处，切除胆囊；胆总管直径约 0.6cm，未扪及结石及肿瘤。

术后第 1d ，患者出现发热，体温38.5℃ ，巩膜黄染；肝功能示：谷丙转
氨酶342.90u／ L，门冬氨酸转氨酶 265.00u/L ，谷氨酰转肽酶 317.22 u/L，总胆红素 145.35 p_mol/L ，直接胆红素 98.37 umol/L；腹部 B 超示：肝内外胆管无扩张。

考虑为胆管炎，抗菌素改为舒普深（头孢哌酮／舒巴坦）2.0 9， 2次/d ，静点，给予保肝治疗；术后第 2d 体温降至正常，术后第 6d 黄疸消退。

复查肝功示：谷丙转氨酶 105.32 u/L，门冬氨酸转氨酶.38.50u/L，
谷氨酰转肽酶 257.80u/I.，总胆红素 16 ， 70Umol/L，直接胆红素 10.70 ymol/I_,J 细菌培养结果为阴沟肠杆菌；对舒普深（头孢哌酮／舒巴坦）等
药物敏感，治愈出院。

内蒙古医学杂志 InnerMongolia MedJ 2009 年第 41
卷第 10 期由动脉粥样硬化引起，例 2 由肌纤维发育不良引起，例 3 由大动脉炎引起。

治疗肾血管性高血压的主要目标是控制血压以防止高血压的各种并发症；纠正严重的肾动脉狭窄以防止肾动脉功能减退或使已受损的肾功能
得到改善并恢复。

近年来，由于对肾血管性高血压诊断水平的提高和血管外
科手术的改进， PTA 的应用及新型降压药物的出现，使肾动脉狭窄的治疗进展很快，疗效提高显著。

早期轻型病例以降血压药物治疗为主，争取外科治疗以
恢复肾脏的血运。

药物治疗适用于对肾内介入、外科手术治疗有绝对禁忌证和患有其他严重疾病、病情重者。

介入治疗目前已广为开展，效果明显，主要术
式有肾动脉球囊扩张术、肾动脉球囊扩张术伴支架置入术。

有研究认为，前者
用于非入口处狭窄，后者多用于入口处狭窄。

外科治疗术式包括动脉内膜
切除术、搭桥术、脾一肾动脉吻合术、肾动脉狭窄段切除术等；适用于合并有主动脉瘤或肾动脉瘤等复杂主一肾动脉疾病者，出现急性肾动脉闭塞者及孤立肾有严重动脉粥样硬化病变者。

介入治疗与外科治疗相比有损伤小、患者容易接受等优点。

医生对患者正确的评估、治疗时机的选择显得尤为重要。

针对不同的病因，本文 3 例患者采用了不同的对策，老年动脉粥样硬化致肾血管性高血压者，介入治疗特别是支架的应用已成为首选的方式[5】时PTA、支架置入术效果不是十分显著，因为这些患者中可能原来存在原发性高血压，所以影响疗效。

对青年患者，肌纤维发育不良者，经皮球囊扩张术疗效较好，为首选治疗措施，术中或者术后数小时内血压降至正常，但术后再狭窄发生率也较高。

对肾动脉狭窄治疗的选择应慎重，肾动脉狭窄≥70% 时，首选肾动脉开口处狭窄、肾动脉完全闭塞及严重的主一髂动脉病患者首选手术治疗。

年轻的肌纤维发育异常者， PTA 最好。

双侧高度肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄时，首选 PTA ，不成功者可用手术治疗。

广泛双侧和（或）阶段性肾损害，不能手术或扩张治疗，患者拒绝接受有创治疗者，可长期应用药物治疗。

参考献] [1] [2]胡大一．肾动脉狭窄的诊断和治疗 [J].中国医刊， 2007,(6): 76. [3] AqelKA,ZoghbiG, BaldwinSA,etal. Prevalenceof renal artery stenosis in high risk venternansreferred tocardiac catheterization
Hypertens,2003,21(6):1157. [4] VanAmpting JM, Penne EL, Beek FJ,et
aJ.Prevalence()f atheroscleroticrenal arterystenosis in patients starting dialysis[J] NephrolDial Transplant,2003,18(6):1147. 1129 ．收稿日期]2009-07-06作者简介] 李增艳（ 1974- ），女，河北省万全县人。

医学中图分类号]R657.4 ，R442.4文献标识码】 D胆囊切除术后黄疸原因较多，临床表现也非常复杂，常见原因有术中胆道损伤、胆管残留结石、胆汁漏以及药物性肝损伤所致黄疸等。

本文结合近年来遇到的急诊行胆囊切除术后黄疸 3 例
病例进行讨论。

：女， 40岁，患者持续性上腹部疼痛 12h而血淀粉酶
37.00u/L ，脂肪酶 50.00u/L；肝功能正常，总胆红素 15.79vmol/L，直接胆红素 pLmol/L 。

腹部 B 超示：急性胆囊炎并多发结石；胆囊颈部结石嵌顿。

初步诊断为急性结石性胆囊炎。

经积极术前准备急诊行胆囊切除术，术
中见胆囊胀大，张力高，胆囊壁厚， Calot 三角处明显充血水肿，逆行切除胆囊；术中游离胆囊时分破胆囊见脓性胆汁溢出，留 5ml 送细菌培养加药敏，
充分减压后封闭破裂处，切除胆囊；胆总管直径约 0.6cm，未扪及结石及肿瘤。

术后第 1d ，患者出现发热，体温38.5℃巩膜黄染；肝功能示：谷丙转氨酶342.90u／ L，门冬氨酸转氨酶 265.00u/L ，谷氨酰转肽酶 umol/L；腹部 B 超示：肝内外胆管无扩张。

考虑为胆管炎，抗菌素改为舒普深（头孢哌酮／舒巴坦） 2.0门冬氨酸转氨酶.38.50u/L，谷氨酰转肽酶 257.80u/I.，总胆
红素 16 ， 70Umol/L，
【文献来源】https:///academic-journal-cn_inner-mongolia-medical-journal_thesis/0201249583600.html
【相关文献】
1.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者血MMP-9水平、血脂、肾动脉狭窄支数及其间关系的临床观察[J], 陈玲，房振英
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3.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄与纤维肌发育不良致肾动脉狭窄的醛固酮及肾素水平的分析[J], 赵鹏，麦茂勇，苏波，吴容展，潘华福
4.重新认识肾动脉狭窄的发生与发展,规范肾动脉狭窄的介入治疗 [J], 邹英华
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