2015NCCN结直肠癌指南第二版解读
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CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替第康10页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
第11页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
第12页，共20页。
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单 抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏 西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药 （ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
RAS 适宜高强度 FOLFOX +西妥昔或帕尼单抗
WT
FOLFIRI+西妥昔或帕尼单抗
不适宜高强度
西妥昔单抗（2B）
帕尼单抗（2B）
第19页，共20页。
二线治疗
… 伊立替康 阿柏西普 瑞戈非尼
THANK YOU
第20页，共20页。
目前无数据显示 FOLFIRI/贝伐单抗治疗进展后应用 FOLFIRI/阿柏西普治疗有效，反之亦然。
也无数据显示阿柏西普单药有效
因此专家组建议阿柏西普联合 FOLFIRI 或伊立替康仅用于二线治疗之前未用过伊立替康的转 移性结直肠癌
第17页，共20页。
靶向治疗
瑞戈非尼(Regorafenib) VEGF 受体、 FGF 受体、 PDGF 受体、 BRAF、 KIT 和 RET小分子抑制剂
第13页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
不适宜高强度化疗 初始治疗后：功能状态得到改善→考虑“适合于强化治疗的患者化疗方案”初始治疗
第14页，共20页。
靶向治疗
贝伐单抗
是人源化的单克隆抗体，可以阻断 VEGF（血管内皮生长因子）的生物活性 Ⅱ期临床试验的荟萃分析结果显示贝伐单抗联合 5-FU/LV 一线治疗转移性结直肠癌能显著改善总生 存 （OS：17.9个月 VS 14.6个月，P=0.008） 一线接受含贝伐单抗方案治疗进展后二线换用其他方案±贝伐单抗：
贝伐单抗跨线治疗有OS获益(11.2 VS 9.8月)，PFS延长(6.7 VS 5.2月)
→虽然微小但仍有统计学意义，贝伐单抗进展后继续用于二线治疗
第15页，共20页。
靶向治疗
西妥昔单抗和帕尼单抗 帕尼单抗是纯人源化的，而西妥昔单抗则是人鼠嵌合抗体，均作用于 EGFR 联合 FOLFIRI 和 FOLFOX 已经被用作转移性结直肠癌的初始治疗 指南中凡是提及西妥昔单抗或帕尼单抗(抗EGFR单抗)相关的治疗时， NCCN 的推荐均是仅限用于
经标准治疗后进展的患者…
III期临床试验
安慰剂
瑞戈非尼
CORRECT OS 5.0个月
6.4个月
PFS 1.7个月
瑞戈非尼仅对经所有标准治疗后进展的患者有效。
1.9个月
因此专家组建议转移性结直肠癌化疗耐药时可使用瑞戈非尼。
瑞戈非尼可用于 KRAS/NRAS基因突变型患者的三线治疗；
对 KRASNRAS 基因野生型患者， 瑞戈非尼可用于三线或四线治疗。
（详见COL-C 9-1 ~ COL-C 9-3 ）
FOLFOXIRI四联化疗方案（氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂和伊立替康组成）
第9页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(1/3)
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu
NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南®）
结直肠癌
2015年 第2版
第1页，共20页。
王奕丹 2016.5.12
NCCN对证据和共识的分类
1类：基于高水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2A类：基于低水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2B类：基于低水平证据， NCCN基本认为此项治疗合理。 3类：基于任何水平证据， NCCN对此项治疗是否合理存在重 大分歧。
第18页，共20页。
小结
晚期或转移性结直肠癌 一线治疗
患者适宜高强度化疗 （0~1分）
FOLFOX ±贝伐 CapeOx ±贝伐 FOLFIRI ±贝伐 FOLFIRI ±西妥昔单抗 5-FU/LV 或卡培他滨±贝伐 FOLFOXIRI±贝伐
患者不适宜高强度化疗 5-FU/LV
（2分）
卡培他滨±贝伐单抗
阿柏0页。
晚期或转移性疾病的化疗
治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可单独应用： 包括 5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西 普和瑞格菲尼 若病人体力状态等能耐受较强化疗：
推荐如下五个方案之一
FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV 或 FOLFOXIRI
所有推荐均为2A类，除非另有说明 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到
最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
第2页，共20页。
目录
1 结肠癌
直肠癌
2
第3页，共20页。
可切除结肠癌的辅助化疗
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨 FLOX：5Fu + LV + 奥沙利铂
第4页，共20页。
可切除结肠癌的辅助化疗
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
第5页，共20页。
不可切除结肠癌的辅助化疗
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸 +5Fu CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
第6页，共20页。
可切除的异时性转移
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
第7页，共20页。
不可切除的异时性转移
FOLFOX： LV （醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu
KRAS/NRAS 野生型的肿瘤患者 二线治疗
进展前的治疗中不含 EGFR 抑制剂 - 治疗推荐包括：西妥昔单抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗+FOLFIRI，或西妥昔单抗或帕尼 单抗单药 如果进展前的方案含有EGFR 抑制剂 - 后续的治疗就不建议继续应用 EGFR 抑制剂 二线 单用 FOLFIRI VS 加用帕尼单抗 → 中位 PFS 延长（ 2.9 VS 5.9 个月） 二线 最佳支持治疗 VS 西妥昔单抗单药 →中位 PFS延长（ 3.7 VS 1.9 个月）
→中位 OS延长（9.5 VS 4.8 个月）
第16页，共20页。
靶向治疗
阿柏西普(Ziv-Aflibercept)
作为一种 VEGF的捕捉剂，来阻止 VEGF受体激活继而抑制血管生成。
临床试验
FOLFIRI/安慰剂 FOLFIRI /阿柏西普
VELOUR
OS 12.1个月
13.5个月
仅在联合 FOLFIRI 方案治疗既往未用过 FOLFIRI 的患者才有效
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替第康10页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
第11页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
第12页，共20页。
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单 抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏 西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药 （ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
RAS 适宜高强度 FOLFOX +西妥昔或帕尼单抗
WT
FOLFIRI+西妥昔或帕尼单抗
不适宜高强度
西妥昔单抗（2B）
帕尼单抗（2B）
第19页，共20页。
二线治疗
… 伊立替康 阿柏西普 瑞戈非尼
THANK YOU
第20页，共20页。
目前无数据显示 FOLFIRI/贝伐单抗治疗进展后应用 FOLFIRI/阿柏西普治疗有效，反之亦然。
也无数据显示阿柏西普单药有效
因此专家组建议阿柏西普联合 FOLFIRI 或伊立替康仅用于二线治疗之前未用过伊立替康的转 移性结直肠癌
第17页，共20页。
靶向治疗
瑞戈非尼(Regorafenib) VEGF 受体、 FGF 受体、 PDGF 受体、 BRAF、 KIT 和 RET小分子抑制剂
第13页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
不适宜高强度化疗 初始治疗后：功能状态得到改善→考虑“适合于强化治疗的患者化疗方案”初始治疗
第14页，共20页。
靶向治疗
贝伐单抗
是人源化的单克隆抗体，可以阻断 VEGF（血管内皮生长因子）的生物活性 Ⅱ期临床试验的荟萃分析结果显示贝伐单抗联合 5-FU/LV 一线治疗转移性结直肠癌能显著改善总生 存 （OS：17.9个月 VS 14.6个月，P=0.008） 一线接受含贝伐单抗方案治疗进展后二线换用其他方案±贝伐单抗：
贝伐单抗跨线治疗有OS获益(11.2 VS 9.8月)，PFS延长(6.7 VS 5.2月)
→虽然微小但仍有统计学意义，贝伐单抗进展后继续用于二线治疗
第15页，共20页。
靶向治疗
西妥昔单抗和帕尼单抗 帕尼单抗是纯人源化的，而西妥昔单抗则是人鼠嵌合抗体，均作用于 EGFR 联合 FOLFIRI 和 FOLFOX 已经被用作转移性结直肠癌的初始治疗 指南中凡是提及西妥昔单抗或帕尼单抗(抗EGFR单抗)相关的治疗时， NCCN 的推荐均是仅限用于
经标准治疗后进展的患者…
III期临床试验
安慰剂
瑞戈非尼
CORRECT OS 5.0个月
6.4个月
PFS 1.7个月
瑞戈非尼仅对经所有标准治疗后进展的患者有效。
1.9个月
因此专家组建议转移性结直肠癌化疗耐药时可使用瑞戈非尼。
瑞戈非尼可用于 KRAS/NRAS基因突变型患者的三线治疗；
对 KRASNRAS 基因野生型患者， 瑞戈非尼可用于三线或四线治疗。
（详见COL-C 9-1 ~ COL-C 9-3 ）
FOLFOXIRI四联化疗方案（氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂和伊立替康组成）
第9页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(1/3)
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu
NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南®）
结直肠癌
2015年 第2版
第1页，共20页。
王奕丹 2016.5.12
NCCN对证据和共识的分类
1类：基于高水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2A类：基于低水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2B类：基于低水平证据， NCCN基本认为此项治疗合理。 3类：基于任何水平证据， NCCN对此项治疗是否合理存在重 大分歧。
第18页，共20页。
小结
晚期或转移性结直肠癌 一线治疗
患者适宜高强度化疗 （0~1分）
FOLFOX ±贝伐 CapeOx ±贝伐 FOLFIRI ±贝伐 FOLFIRI ±西妥昔单抗 5-FU/LV 或卡培他滨±贝伐 FOLFOXIRI±贝伐
患者不适宜高强度化疗 5-FU/LV
（2分）
卡培他滨±贝伐单抗
阿柏0页。
晚期或转移性疾病的化疗
治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可单独应用： 包括 5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西 普和瑞格菲尼 若病人体力状态等能耐受较强化疗：
推荐如下五个方案之一
FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV 或 FOLFOXIRI
所有推荐均为2A类，除非另有说明 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到
最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
第2页，共20页。
目录
1 结肠癌
直肠癌
2
第3页，共20页。
可切除结肠癌的辅助化疗
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨 FLOX：5Fu + LV + 奥沙利铂
第4页，共20页。
可切除结肠癌的辅助化疗
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
第5页，共20页。
不可切除结肠癌的辅助化疗
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸 +5Fu CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
第6页，共20页。
可切除的异时性转移
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
第7页，共20页。
不可切除的异时性转移
FOLFOX： LV （醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu
KRAS/NRAS 野生型的肿瘤患者 二线治疗
进展前的治疗中不含 EGFR 抑制剂 - 治疗推荐包括：西妥昔单抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗+FOLFIRI，或西妥昔单抗或帕尼 单抗单药 如果进展前的方案含有EGFR 抑制剂 - 后续的治疗就不建议继续应用 EGFR 抑制剂 二线 单用 FOLFIRI VS 加用帕尼单抗 → 中位 PFS 延长（ 2.9 VS 5.9 个月） 二线 最佳支持治疗 VS 西妥昔单抗单药 →中位 PFS延长（ 3.7 VS 1.9 个月）
→中位 OS延长（9.5 VS 4.8 个月）
第16页，共20页。
靶向治疗
阿柏西普(Ziv-Aflibercept)
作为一种 VEGF的捕捉剂，来阻止 VEGF受体激活继而抑制血管生成。
临床试验
FOLFIRI/安慰剂 FOLFIRI /阿柏西普
VELOUR
OS 12.1个月
13.5个月
仅在联合 FOLFIRI 方案治疗既往未用过 FOLFIRI 的患者才有效