第8讲 急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南

急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南
杨光福
（河北大学附属医院保定 071000）
（一）发病3h（4.5h）内的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案
1.适应症
（1）年龄大于18岁。

（2）临床表现为卒中综合症。

（3）溶栓治疗可在发病3h（4.5h）以内进行。

（4）脑CT已排除颅内出血。

（5）患者或家属签署知情同意书。

2.禁忌症
（1）临床表现出现明显改善或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。

（2）神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。

（3）颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血。

（4）近3个月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。

（5）近3周内胃肠或泌尿系统出血史。

（6）近2周内大的外科手术史。

（7）近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

（8）体检发现有活动出血或外伤（如骨折）的证据。

（9）收缩压>185mmHg, 或舒张压>110mmHg。

（10）口服抗凝药（INR>1.5）。

（11）48h内接受过肝素治疗（aPTT超出正常值范围）。

（12）血小板计数<100，000/mm3。

（13）血糖浓度<50mg/dl（2.7mmol/L）
（14）CT有早期多脑叶梗死征象或低密度影大于大脑半球的1/3。

（15）严重卒中，NIHSS>22分。

3.治疗方案
（1）rtPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静脉滴注，共60min。

无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。

尿激酶100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静脉滴注30min。

（2）将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。

（3）定期进行神经功能评估，在静脉滴注rtPA过程中1次/15min；随后6h 内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。

（4）如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用rtPA，紧急进行头颅CT检查。

（5）定期进行血压观察，前2h内1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后，1次/60min，直至24h。

（6）如果收缩压>180mmHg或者舒张压>105mmHg，检查血压应更密切，并给予降
压治疗。

（7）如果收缩压为180～230mmHg或舒张压为105～120mmHg，给予拉贝洛尔
10mg，静脉推注，持续1～2min；必要时，每10～20min 重复使用1次；最大剂量300mg。

另一种方法为拉贝洛尔静脉推注后按2～8mg/min连续静脉滴注。

如果血压仍然不能控制，可选用硝普钠。

（8）如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，使用硝普钠。

开始静脉滴注速度为0.5mg/min，然后根据血压调整速度。

（9）鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管应延迟放置。

（二）发病3 h～6 h的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案
1.适应症
（1）年龄35～75岁。

（2）临床表现为卒中综合症。

（3）溶栓治疗可在发病6h以以内进行。

（4）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度灶改变及其他明显早期脑梗死改变。

（5）意识清楚或轻度嗜睡。

（6）瘫痪肢体肌力0～3级。

（7）患者或家属签署知情同意书。

2.禁忌症
（1）脑出血或蛛网膜下腔出血史。

（2）近3月脑梗死或心肌梗死史。

但陈旧的腔隙性脑梗死未遗留神经功能缺损体征者可入选。

（3）有出血性倾向的疾病史。

（4）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病史。

（5）血小板计数 <100,000/ mm3。

（6）收缩压>180mmHg, 或舒张压>100mmHg。

（7）妊娠。

（8）不合作。

3.治疗方案
（1）尿激酶100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静脉滴注30min。

（2）如尿激酶滴完后再观察10～20min，临床恢复仍不明显，此时如无脑出血等严重并发症的表现，则可追加UK25万IU～50万IU，静点10～30 min，但总量一般不超过200万IU。

（3）如在30分钟内临床表现明显改善（如肌力增加2级或以上）则应放慢静脉滴注速度，速度减至1/2～1/3。

（4）溶栓后立即静滴低分子右旋糖酐500ml/d，共10d，同时给予制酸及胃黏膜保护剂，防止胃出血。

（5）发病24h后开始口服或鼻饲阿司匹林100～300mg/d，共10d，以后改为维持量75～100mg/d。

如发生脑出血或全身大出血则停用抗血小板聚集药。

轻度皮肤、黏膜及胃肠道出血者，待出血停止一周后可继续应用。

（6）溶栓后24h内再瘫痪者，多发生在溶栓后6～8h，在排除脑出血的前提下，可给低分子肝素，如速避凝0.3ml～0.4ml，皮下注射，每日2次。

（7）目前考虑到溶栓治疗的安全性，禁用蛇毒类降纤制剂及其他抗凝剂。

合并脑出血时，按脑出血治疗。

（三）基底动脉血栓形成的溶栓治疗方案
1.病例选择标准为
（1）临床表现基底动脉缺血综合征。

（2）脑血管造影、MRA等血管影象像学检查证实基底动脉闭塞或狭窄。

（3）发病至溶栓治疗的时间一般可在12 h～24h以内，有的甚至可达数天。

（4）脑CT或MRI已排除出血。

2.病例排除标准
（1）昏迷持续超过4小时。

（2）脑CT已显示小脑和/或脑干对应的明显低密度改变。

（3）活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌症。

3.治疗方案（同上）
（四）纳络酮在急性脑梗死静脉溶栓前的应用
患者入院常规检查，初步诊断脑梗死后，即给盐酸纳络酮0.4～0.8mg加盐水静脉推注，2min注射完毕，连续20min 观察记录意识、语言和肢体瘫痪等变化，同时做好溶栓准备，给纳络酮神经功能缺损评分减少8分以上为阳性，减少不足8分为阴性。

Cross等（1997）报道：脑干比大脑皮质更加能够耐受缺血，50%的患者再通，其中60%的患者生存，30%的患者预后良好，没有再通的患者无1例存活。

基底动脉远段再通率高于中段和近段闭塞，再通后3个月预后良好的比例分别是29%和15%。