高渗盐水治疗重型颅脑创伤合并休克的疗效研究

高渗盐水治疗重型颅脑创伤合并休克的疗效研究
吴崇光;王雷平;姚军
【摘要】目的探讨高渗盐水对重型颅脑创伤合并休克患者的治疗疗效.方法回顾
性分析88例严重颅脑创伤合并休克患者的病例资料,根据治疗方案分为两组:A组
38例,采用7.5％高渗盐水治疗；B组50例,采用20％甘露醇治疗,监测两组入院后用药4h内各患者颅内压(ICP)、平均动脉压(MAP)、脑灌注压(CPP)和血钠浓度等
的变化及评估患者远期的转归.结果 A组和B组比较,用药即时、0.5 h、1h时ICP
差异均无统计学意义(t分别=-1.92、1.32、0.28,P均＞0.05),但A组用药2h和
4h时ICP明显低于B组,差异均有统计学意义(t分别=-5.79、-9.32,P均＜0.05),
且A组患者CPP明显高于B组,差异均有统计学意义(t分别=8.08、7.60,P均＜
0.05).两组用药2h内的血钠浓度差异均无统计学意义(t分别--0.86、0.50、0.43、
1.83、1.20,P均＞0.05).在远期转归上,两组在6h内死亡率、28 d存活率、院内感染率及需处理的高钠血症发生率上差异均无统计学意义(x2分别--0.54、1.09、
0.02、0.12,P均＞0.05).结论重型颅脑创伤合并休克患者早期应用7.5％高渗盐水,不仅能够安全有效地降低ICP,还能够提高患者CPP,有利于休克病人的复苏.
【期刊名称】《全科医学临床与教育》
【年(卷),期】2013(011)002
【总页数】3页(P157-159)
【关键词】高渗盐水;颅脑创伤;休克;颅内压
【作者】吴崇光;王雷平;姚军
【作者单位】316000浙江舟山,舟山市普陀区人民医院神经外科
【正文语种】中文
对于严重创伤性颅脑损伤患者而言，液体复苏是恢复和维持全身和脑循环的基本治疗措施，但如何对创伤性颅脑损伤患者进行正确有效的补液一直存在着争议。

本次研究探讨高渗盐水对重型颅脑创伤合并休克患者的治疗疗效。

1 资料与方法
1.1 一般资料收集2009年9月至2012年12月期间在舟山市普陀区人民医院住
院治疗的88例重型颅脑创伤合并休克患者，其中男性52例、女性36例；年龄18～64岁，平均年龄（35.24±8.91）岁。

纳入标准：年龄15～65岁；格拉斯哥昏迷评分（glasgoWcoma scale，GCS）≤8分，简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）＞3；车祸伤，伤后4 h内入院或急救人员现
场到达急诊输液干预；经头颅CT扫描证实为严重脑挫裂伤；合并中度以上休克；伤前无严重的心、肺、肝、肾等重要脏器疾病。

入院后早期给予7.5%高渗盐水降颅压复苏处理的患者纳入A组，而早期给予20%甘露醇处理的患者纳入B组。

两组患者一般情况见表1。

两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般情况比较一般情况性别（男/女）年龄/岁心率/次/分收缩压
/mmHg血钠浓度/mmol/L休克指数GCS/分损伤严重评分/分A组（n=32）
22/16 35.01±9.28 130.21±10.13 72.52±5.48 142.13±4.33 1.81±0.20
6.00±2.00 30.00±6.00 B组（n=50）30/20 36.15±
7.36 131.54±11.32
71.83±6.01 141.24±4.61 1.82±0.18 6.00±2.00 32.00±5.00
1.2 方法所有患者入院后给予一般基础治疗：保持呼吸道通畅和充分氧疗，加强
吸痰。

有呼吸衰竭者早期使用机械通气；合并有其他损伤的都给予相应的专科处理；给予平衡液，维持有效的血循环，保证心脑肾等重要器官血供。

在一般治疗的基础上A组患者早期给予7.5%高渗盐水（按4 ml/kg）降颅压复苏；B组患者早期给
予20%甘露醇（按0.5 g/kg）降颅压复苏。

1.3 观察指标入院后所有患者给药后4 h内监测A、B两组患者的颅内压（intracranial pressure，ICP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）、生命体征、血液生
化指标（肝肾功能、电解质等）及远期转归（伤后28 d）。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。

计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2或校正χ2检验。

设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者用药4 h内ICP、MAP、CPP和血钠浓度检测结果比较见表2
表2 两组用药4 h内ICP、MAP、CPP和血钠浓度结果比较注：*：与B组比较，P＜0.05。

?
由表2可见，用药即时、0.5 h和1 h的ICP，两组比较差异无统计学意义（t分
别=-1.92、1.32、0.28，P均＞0.05），两组ICP和CPP在用药后2 h、4 h比较，差异均有统计学意义（t分别=-5.79、-9.32、8.08、7.60，P均＜0.05），两组
用药后4 h内血钠浓度差异均无统计学意义（t分别=0.86、0.50、0.43、1.83、
1.20，P均＞0.05）。

2.2 两组患者伤后28 d转归情况比较见表3
表3 两组患者伤后28 d转归情况比较/例（%）转归情况入院6 h内死亡伤后28 d存活院内感染需干预的高钠血症A组（n=32）3（ 9.37）11（34.37）11（34.37）4（12.50）B组（n=50）6（12.00）23（46.00）18（36.00）5（10.00）
由表3可见，A组与B组比较，两者6 h内死亡率、28d存活率、院内感染率及
需要处理的高钠血症（Na＞160mmol/L）发生率之间差异无统计意义（χ2分别
=0.54、1.09、0.02、0.12，P均＞0.05）。

3 讨论
重型颅脑创伤患者伤后急性期是一个复杂的病理生理过程，其伤情差异也较大，一旦合并休克时，必须快速采取有效的措施，否则直接影响患者预后。

然而，休克后补液扩容与伤后脑水肿强力脱水利尿治疗相矛盾。

20%甘露醇是临床中最常使用的降颅内压药物，降压效果快速，但患者长期应用甘露醇，其副作用也日趋增多，其可在血脑屏障破坏的脑组织积聚，引起所谓的“反跳”作用，反而加重脑水肿。

高渗盐溶液是指浓度为3.0%～23.4%的氯化钠溶液，临床上7.5%的高渗盐水比较常用，效果也佳，在儿科急救中得到肯定[1]。

本次研究的结果显示，重型颅脑外伤合并休克患者早期使用高渗盐水干预后1 h内降低ICP效果不明显，与甘露醇干预者无明显差异（P＜0.05），但在用药后2 h和4 h内ICP明显低于甘露醇干预者（P＜0.05）。

且2 h、4 h高渗盐水治疗CPP要高于甘露醇治疗（P＜
0.05）。

这可能与甘露醇的强力利尿作用从而降低循环血量有关，而高渗盐水可弥补此缺点。

两组患者4 h内血钠浓度方面比较无明显差异（P＞0.05）。

这与国外临床试验提示的高渗盐水可有效地降低颅内压，提高脑组织灌注压及改善脑组织氧张力相一致[2]。

在一项前瞻性随机对照研究中显示7.5%高渗盐水对外伤后颅内高压的治疗效果优于20%的甘露醇[3]。

此外，本次研究还提示，在远期转归上两组患者在6 h内死亡率、28 d存活率、院内感染率及需要处理的高钠血症发生率上差异并无统计学意义（P均＞0.05）。

但是，高渗盐水的应用在临床上同样存在着一定的问题，主要表现在副作用和无大样本的循证医学证据。

副作用主要有高钠血症、出血倾向、凝血紊乱及红血球溶解、肾功能衰竭等。

有研究学者对高渗盐水疗效持相反态度，如Bulger等[4]研究结果显示，高渗盐水并不能显著地改善颅脑创伤合并低血容量性休克患者的生存率，反而24 h内不输入血制品将使早期死亡率更高。

虽然近年来已有大量的基础实验研究表明，高渗盐水对颅脑创伤后的继发脑
水肿和ICP升高具有明显的治疗效果[5，6]，但其机制尚未明确。

目前认为其主要是通过高渗盐水的高渗性使得血管内和脑组织之间建立一个渗透梯度，抵消颅脑创伤后引起的脑水肿细胞外的高渗透浓度梯度，吸收脑细胞的自由水从而减少脑细胞的体积减轻脑水肿，进而降低颅内压而减轻继发性脑损伤[7]。

而最近的一项动物
实验研究认为，高渗盐水具有通过降低中性粒细胞与内皮细胞的激活，从而减少颅脑外伤后休克复苏过程中脑组织的水肿，但是高渗盐水的效果与甘露醇无明显差异[8]。

因此高渗盐水的治疗机制仍待进一步研究。

综上所述，在重型颅脑外伤合并低血容量性休克患者的液体复苏中，7.5%高渗盐
水具有快速补充血容量，又能在迅速降低颅内压同时提高脑灌注压，效果明显，尤其对甘露醇治疗效果不理想的患者。

但其远期转归效果和不良反应有待于进一步研究。

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