伤亡事故登记表(空表)-厂矿报
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本单位职工伤亡人数（人）
相关方伤亡人数（人）
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
二、伤亡人员的基本情况
序
号
所在单位（写到班组）
姓名
性
别
年
龄
工种（职务）
工龄
本工种
工龄
文化
程度
政治面貌
受伤部位及情况
安全教育情况
伤害
类别
损失工作日
直接经济损失（元）
1
三、对事故责任人员的处理情况
序号
姓 名
职务
责任
处理依据
处理内容
2
四、事故经过：
附件3：
伤亡事故登记表
填报单位（主管部门盖章）：
单位负责人（签章）：主管部门负责人（签章）：
填报人（签章）：填报时间： 年 月日
一、基本情况
时间
地点
事故单位
（写到厂级）
单位职工 人数
经济类型
事故类型（职工伤亡、道路交通、火灾、危化品、核与辐射、铁路交通、相关方或其他）
统计口径（统计内或统计外）
申报统计外工伤的理由
五、事故原因分析：
1、直接原因：
2、间接原因：
六、事故技术分析：
七、防范措施：
序号
措施内容
防范措施负责人
完成期限
验收人
八、事故调查组的基本情况
序
号
姓名调查组中的源自务所在单位及职务在调查组中承担的工作
集团公司意见：
（主管部门盖章）年月日
相关方伤亡人数（人）
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
二、伤亡人员的基本情况
序
号
所在单位（写到班组）
姓名
性
别
年
龄
工种（职务）
工龄
本工种
工龄
文化
程度
政治面貌
受伤部位及情况
安全教育情况
伤害
类别
损失工作日
直接经济损失（元）
1
三、对事故责任人员的处理情况
序号
姓 名
职务
责任
处理依据
处理内容
2
四、事故经过：
附件3：
伤亡事故登记表
填报单位（主管部门盖章）：
单位负责人（签章）：主管部门负责人（签章）：
填报人（签章）：填报时间： 年 月日
一、基本情况
时间
地点
事故单位
（写到厂级）
单位职工 人数
经济类型
事故类型（职工伤亡、道路交通、火灾、危化品、核与辐射、铁路交通、相关方或其他）
统计口径（统计内或统计外）
申报统计外工伤的理由
五、事故原因分析：
1、直接原因：
2、间接原因：
六、事故技术分析：
七、防范措施：
序号
措施内容
防范措施负责人
完成期限
验收人
八、事故调查组的基本情况
序
号
姓名调查组中的源自务所在单位及职务在调查组中承担的工作
集团公司意见：
（主管部门盖章）年月日