中枢神经系统感染(1)

临床症状
• 起病隐匿，为慢性或亚急性起病，可有上呼吸道感染或肺 部感染的病史。
• 发热：80%。38——40℃，持续不规则热
• 头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性。80%伴和 饮食无关的呕吐。
• 意识障碍：45%。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；抽搐、癫痫等。 • 脑膜刺激征：95%有颈项强直、Keming征和Brudzinski征阳
（一）辅助检查 1、脑脊液检查 HSV－I型脑炎常见脑脊液
压力增高，CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核 细胞增多（50－100×106/L），可高达 1000×106/L；蛋白正常或轻度增高（通常 800－2000mg/L），糖和氯化物含量正常； 重症病例可见脑脊液黄变和红细胞，糖含量减 少。
2、CSF病原学检查
中枢神经系统感染
胶南市人民医院 神经内科 刘树国
内容
第一节 病毒感染（ 单胞病毒脑炎/病毒性 脑膜炎
第二节 细菌感染性疾病（化脑/结脑） 第三节 隐球菌脑膜炎 第四节 寄生虫感染
单胞脑炎
疾病描述
单纯疱疹病毒性脑炎是单纯疱疹病毒 直接侵犯脑组织引起的中枢神经系统 （CNS）病毒感染性疾病，又称急性坏 死性脑炎，最常见。单纯疱疹病毒 （HSV）常累及大脑颞叶、额叶及边缘 系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态 反应性脑损害，又称为急性坏死脑炎或 出血性脑炎
• 对症治疗—降颅内压/抗抽搐
• 皮质激素—有效抗TB的基础上，可用强的松 40~60mg/d，缓慢减量至第5~6周内停用
隐球菌性脑膜炎
•中枢神经系统 •脑膜 •脑实质
最常见真菌感染．
流行病学
新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡 窝土和干燥鸽粪是主要传染源。
• 条件致病真菌 • 对免疫功能低下者致病：白血病、恶性
实验室检查
1.血象：白细胞总数常增高10-30X109/Ｌ，中性粒细胞为 主。
2.脑脊液检查： 压力增高，外观混浊如米汤样，WBC多 在（1000~10000）Ｘ106/Ｌ，分类以中性粒细胞为主， 蛋白明显增高，氯化物及糖降低。
3 影像学检查:MRI好于CT 4.细菌学检查：是确诊本病的重要方法。 （1）涂片：皮肤淤点(70%-80%)及脑脊液(60%-70%)。 （2）细菌培养：CSF和血。
病理：病理改变主要是脑组织水肿、软化、 出血、坏死。双侧大脑半球可弥漫性受损， 常为不对称性分布。常累及颞叶内侧、边 缘系统和额叶眶面，脑实质出血性坏死是 一重要病理特征。神经细胞和胶质细胞核 内可见嗜酸性包涵体，其内含疱疹病毒颗 粒和抗原，是最有特征的病理改变。
症状、体征
• 1、HSE在任何年龄均可发病，约2/3 的病例发生于40岁以上的成人，发病无 季节性。原发感染潜伏期为2－21天， 平均6天，前驱期可有发热、全身不适、 头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。 多为急性起病，约1/4的患者有口唇疱 疹史，病后体温可高达38.4℃－ 40.0℃。病程为数日至1－2个月。
临床表现
• 全身症状—多数起病缓慢，前驱症状通常表现 为疲乏、嗜睡、低热及间歇性头痛等
• 脑膜刺激症状和颅内压增高—头痛,体温升高至 39℃左右，多伴呕吐及意识障碍
• 脑实质损害—意识障碍,癫痫发作. • 脑神经损害--多数有颅N麻痹的表现（视N、动
眼N、面N、外展N）.
主要实验室检查
• 血象—WBC多在正常范围。 • CSF—颅内压，外观清亮或微黄
• ①口唇或生殖道疱疹史 ，或本次发病有皮肤及黏膜疱疹 • ②起病急，病情重，出现发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症
状。 • ③精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统
损害体征； • ④ CSF细胞数增多或出现红、白细胞，淋巴细胞为主，糖和
氯化物正常 • ⑤脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为主； • ⑥ CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶； • ⑦特异性抗病毒药物治疗有效。
4、对症支持治疗
对重症和昏迷病人至关重要，维持营 养及水、电解质平衡，可给予静脉高营 养，必要时小量输血。高热病人进行物 理降温、抗惊厥和镇静等严重脑水肿病 人应早期脱水降颅压，包括短程给予皮 质类固醇。加强护理，保持呼吸道通畅， 预防褥疮及呼吸道感染等并发症。恢复 期可行康复治疗。
病毒性脑膜炎
3、病情常在数日内快速进展，多数病 人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄， 随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或 去皮质状态，部分病人疾病早期迅即出 现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死 和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形 成而死亡。存活患者常遗留记忆和行为 障碍等后遗症，反映HSV易侵犯边缘结 构。
诊断检查
WBC 100~500/μL（<1500/μL）,M Pr., GLU、Cl，多数GLU<45mg/dl CSF抗酸染色阳性率<25%
诊断
• 根据结核病病史及接触史,出现头痛，呕 吐等症状．脑膜刺激征，结合脑脊液检 查可作出诊断．
治疗原则
早期，足量， 联合
病原治疗—可选择INH、PZA、RFP、EMB中四 或三个药物联合应用，疗程至少1年
• ①HSV－1gM、－1gG特异性抗体检测： 采用ELISA和Western印迹法，病程2次 及1次以上抗体滴度呈4倍以上增加即可 确诊；
• ②CSF中HSV－DNA检测：部分病例用 PCR能检测出病毒DNA，可早期快速诊 断；标本最好在发病后2周内送检。
• ③脑活检是金标准。
3、脑电图：常可发现一侧或 双侧颞叶、额区周期性弥漫性 高波幅慢波，也可出现颞区尖 波和棘波。
• 确诊：病毒分离、PCR检测、急性期与恢复期脑脊液抗体滴
度等可做出病原学诊断；
2、鉴别诊断
• （1）带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒主要侵犯和 潜伏在脊神经后根脊神经节神经元或脑神经感觉神经 节神经元内，极少侵犯中枢神经系统。本病是病毒感 染后变态反应性脑损害，出现意识模糊和局灶性脑损 害症。根据胸腰部带状疱疹史、病变较轻、预后较好、 CT无出血性脑坏死、血清及CSF检出该病毒抗体等可 资鉴别。
肿瘤、艾滋病、SLE、DM、肾衰等基础 上，长期广谱抗生素、激素、免疫抑制 剂者。
病理
• 颅底软脑膜，脑膜变厚，蛛网膜下 腔含有粘稠的渗出物及局限性肉芽 肿形成，后者由巨噬细胞、组织细 胞、淋巴样细胞及纤维母细胞所组 成。隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵 入附近皮质或深部脑实质，引起脑 干的血管炎，导致局部脑组织缺血 或软化。
五.病毒性脑炎的治疗：
• 为自限性疾病。 • 一般采用对症疗法、支持疗法、防治并发症，
细菌感染性疾病
• 1、化脓性脑膜炎 • 2、结核性脑膜炎
临床表现
1. 感染症状：寒战、发热或上呼吸道感染 症状。
2. 脑膜刺激征：颈项强直，克氏、布氏征。 3. 颅高压症状：头痛、呕吐、意识障碍等。 4. 局灶症状：偏瘫失语等。
疾病病因
• HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型， 约90％的人类HSE由HSV－I型引起，6％－ 15％由HSV－II型所致。HSV通常引起口腔和 呼吸道原发性感染，持续2－3周，沿嗅神经或 三叉神经轴索上行寄生于半月神经节后侵入脑 组织，机体免疫力低下时可诱发病毒激活，约 70％的HSE起因于内源性病毒活化；约25％ 的病例由原发感染所致。
4、影像学检查：CT可见单侧或双 侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低 密度区，可扩展至额叶或顶叶，注 射造影剂可显示增强效应。低密度 病灶中散布点状高密度提示颞叶出 血性坏死，更支持HSE诊断。MRI 可发现脑实质T1低信号、T2高信号 病灶。但影像学检查也可正常。
（二）诊断及鉴别诊断 1、诊断
临床表现
• 夏秋季节为高发季节。 • 多数为急性起病。出现病毒感染的全身
中毒症状：发热、头痛、畏光、肌痛、 恶心、呕吐、腹泻、恶心、呕吐等可有 脑膜刺激征。
四.辅助检查：
• 脑脊液检查：半数 患者CSF细胞数、生 化、压力正常， 也可偏高。细胞以淋巴 细胞为主。蛋白可轻度增高。
诊断
• 主要根据急性或亚急性起病，发病前有 上呼道感染病史，有脑膜刺激征，脑脊 液表现。确诊需要脑脊病原学检查。
• 急性播散性脑脊髓膜炎；多数在感染 或疫苗接种后发病，表现为脑实质、脊髓、脑膜、脑 干小脑等部位受损的症状和体征，病变在脑白质，癫 痫发作少见。而单疱脑炎是脑实质受累，精神症状突 出，智能障碍较明显，少见脊髓受累。
（三） 预后：以往死亡率高达 40％－70％，目前应用特异性 抗HSV药使多数患者得到早期有 效治疗，死亡率下降。30岁以下 和仅表现昏睡患者较老年或昏迷 患者存活可能性大。
诊断
• 临床表现特点 急性起病，高热、头痛、呕吐、 皮肤黏膜淤点，脑膜刺激征阳性等。
• 实验室检查 外周血白细胞及中性粒细胞增高， 脑压增高，化脓性脑脊液改变。皮肤淤点及脑 脊液涂片发现革兰阴性球菌，或CSF和血细菌 培养阳性。
结核性脑膜炎
为结核分支杆菌引起的脑膜和或脊膜非 化脓性炎症性疾病 。
（2）转移因子：可使淋巴细胞致敏转化为 免疫淋巴细胞，剂量为1支皮下注射，每周 1－2次。 （3）皮质类固醇：治疗本病仍有争议， 病情危重、CT显示出血性坏死灶、脑脊液
细胞数明显增多、出现红细胞者可酌情使
用。推荐用甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法， 500-1000mg加入500ml糖盐水中静脉滴 注，1次/d，连用3-5日；随后改用泼尼松 口服，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减 量。
（2）更昔洛韦：抗HSV作用是阿昔洛韦 的数十倍，毒性较低，对阿昔洛韦耐药的 HSV突变珠敏感。5－10mg/（kg.d）， 静脉滴注，每12小时1次，疗程14－21 日。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制 （中性粒细胞、血小板减少），与剂量相 关，停药后可以恢复。
3、免疫治疗
（1）干扰素及其诱生剂：干扰素是细胞在病 毒干占后产生的一组高活性糖蛋白，有广谱抗 病毒活性，对宿主损害极小；可用α－干扰素， 治疗剂量为60×106IU/d，肌肉注射，连续 30日；亦可用β－干扰素全身用药与鞘内注射 联合治疗。干扰素诱生剂如聚肌甙聚胞啶酸 （Poly：C）和聚鸟甙聚胞啶酸（PolyG： C）、青枝霉素、麻疹活疫苗等可使人体产生 足量的内源性干扰素。
1.概念
• 是一组由各种病毒感染引起的脑膜 急性炎症性疾病。临床上以发热、 头痛和脑膜刺激征为主要表现，本 病多呈良性过程。
3.病因
• 病因不明。多为肠道病毒。
• 病毒侵入人体后，先在神经外组织如网 状内皮系统或侵入部位的淋巴结内增殖。 以后侵入血液形成病毒血症，有畏寒、 发热、乏力及食欲不振等症状。病毒由 血液通过血脑屏障侵入中枢神经系统， 引起脑炎或脑膜脑炎。
2、临床常见症状包括头痛、颈强直、呕吐、轻
微意识和人格改变、记忆丧失、嗅觉缺失、失语、 轻偏瘫、偏盲，以及共济失调，多动（震颤、舞 蹈样动作、肌阵挛）和脑膜刺激征等。约1/3的 病人出现全身性或部分性癫痫发作，可为首发症 状，典型复杂部分性发作提示颞叶受损，亦常见 单纯部分性发作继发全身性发作。部分病人精神 症状为首发唯一症状，常就诊于精神科，表现注 意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、呆 坐，病人或木僵、缄默，或动作增多、行为奇特 及冲动行为，智能障碍明显，生活不能自理。
治疗方案
早期治疗是降低本病死亡 率的关键，包括病因治疗、免 疫治疗和对症支持疗法。
治疗
• 1，降颅内压治疗
• 甘露醇 • 速尿 • 地塞米松
2、抗HSV药物治疗
（1）无环鸟苷（阿昔洛韦）：是一种鸟嘌呤衍生物，能抑 制病毒DNA合成，有很强的抗HSV作用。常用剂量为 15mg/（kg.d），静脉滴注，每8小时1次，每次滴入时间 1小时以上，连用14－21日；若病情较重，可延长治疗时 间或再治疗一个疗程。由于预后受治疗开始时功能障碍研 究程度的显著影响，应尽早开始治疗，当临床疑诊又无条 件做脑脊液病原学检查时可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。 副作用包括点滴部位红斑、胃肠道功能紊乱、头痛、皮疹、 震颤、癫痫发作、谵妄或昏迷、血尿、血清转氨酶暂时升 高等。今年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV珠，这类患者可 用磷甲酸钠0.18mg/（kg.d），分3次静脉滴注，连用14 日；也可用西多福韦5mg/kg，静脉注射，每周1次，共2 周，以后隔一周注射3－5mg/kg，再用数次。