肉毒毒素告知书

同济大学附属同济医院
治疗用肉毒毒素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：病室床号：门急诊号/住院号
诊断：时间：
拟定检查、治疗：局部肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的毒素，它通过抑制运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放（即阻断神经－肌肉的信号传导），导致所注射肌肉的暂时性麻痹。

一般注射后4－6天（14天内）起效，作用持续时间依据个人敏感性而不同（2－3个月）。

采用肉毒毒素治疗并非针对您所患疾病病因，而是为缓解疾病所造成的症状。

该项治疗可能发生的副作用取决于注射部位及分布，可能出现眼皮下垂、视物成双影（眼睛周围注射时），也可能出现发音障碍、吞咽障碍（罕见发生误吸后发生吸入性肺炎）及运动能力下降（多见于颈部及肢体注射后）。

眼睛附近注射时还有可能出现眼球干涩或继发结膜炎。

此外可能出现口干等副作用。

这些副作用临床上很少见，如果发生多为暂时性（持续2－3周）。

注射本身还存在注射部位疼痛、出血、过敏反应、感染、肌肉及临近器官损伤、神经及血管损伤、疤痕形成的可能性。

备注：
您或您的委托代理人如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询；充分理解以后，可自主决定是否接受检查、治疗。

请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：
患方或代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日年月日。