糖尿病的急性并发症

Dan Kraft ， The University of North Carolina
糖尿病酮症酸中毒的严重程度
• 酮症 • 酸中毒 • 昏迷
诱因
• • • • • 急性感染 胃肠疾病（呕吐、腹泻等） 胃肠疾病（呕吐、腹泻等） 创伤、 创伤、手术 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 CSII使用不当或发生故障 有时可无明显诱因
糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾
• 只要患者尿量 > 30 ml/h， 血钾 < 5 . 5 mmol/L, 只要患者尿量> 30ml/h 血钾< ml/h， 补胰岛素的同时即可开始补钾 • 若以后仍 < 5 . 5 mmol/L, 每增加 1000 ml 液体 若以后仍< 每增加1000 ml液体 1000ml 加1-1.5克钾 • 监测血钾（通过心电图、血钾测定） 监测血钾（通过心电图、血钾测定） • 必要时考虑胃肠道补钾
糖尿病酮症酸中毒－ 糖尿病酮症酸中毒－流行资料
• 西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中 西方国家1995年 1995 1000个糖尿病入院患者中 4.6有4.6-8例 • 多为年轻的1型糖尿病患者 多为年轻的1 • 发达国家中总体死亡率为2－10％ 发达国家中总体死亡率为2 10％ • 大于64岁的患者，死亡率达20％ 大于64岁的患者，死亡率达20 64岁的患者 20％ • 年轻人的死亡率为2－4％ 年轻人的死亡率为2
治疗—补钾 治疗 补钾
• HNKHC体内失钾相当多，可达510mmol/L。 HNKHC体内失钾相当多 可达510mmol/L。 体内失钾相当多， 510mmol/L • 输注生理盐水过程中可出现低血钾。 输注生理盐水过程中可出现低血钾。 • 静脉补钾可按10－15mmol/小时；口服可 静脉补钾可按10－15mmol/小时； 10 mmol/小时 以每天4 克补氯化钾或10 10％ 以每天4－6克补氯化钾或10％的枸橼酸 40－60ml 钾40－60ml 。
糖尿病酮症酸中毒发病机理
激素异常 胰岛素水平降低 绝对或相对） （绝对或相对） 拮抗激素增加 （绝对或相对） 绝对或相对） 代谢紊乱 • 严重脱水 • 电解质代谢紊乱 • 代谢性酸中毒 • 多脏器病变
糖尿病酮症酸中毒发病机理
胰岛素不足 升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、 升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）
实验室检查
• 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） 16.7mmol/L以上 • HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下） 下降（在失代偿期可降至15 10mmol/L以下） 15- mmol/L以下 • 血PH 下降 • 尿糖强阳性 • 尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出 尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高， 现尿糖及尿酮体下降） 现尿糖及尿酮体下降） • 血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L 血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L >5 • 电解质紊乱
血糖升高
FFA增加 增加
细胞外液高渗 细胞内脱水 电解质紊乱
大量酮体产生 代谢性酸中毒
临床症状
糖尿病酮症酸中毒症状有： 糖尿病酮症酸中毒症状有： 烦渴、多尿、 v 烦渴、多尿、夜尿增多 v 体重下降 v 疲乏无力 v 视力模糊 酸中毒呼吸( 呼吸) v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) v 腹痛(特别是儿童) v 恶心呕吐 v 腿痉挛 v 精神混乱以及嗜睡 昏迷(发生率为10%) v 昏迷(发生率为10%)
糖尿病酮症酸中毒治疗原则
• • • • 补液 控制血糖，纠正酸中毒－ 控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应用 纠正电解质紊乱 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染） 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）
糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质
• 液体量： 1升/小时，给3小时; 此后根据需要调整：通 液体量： 小时， 小时; 此后根据需要调整： 常治疗的第一个24小时内液体总量为4 24小时内液体总量为 常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 • 液体种类：通常使用等渗盐水； 液体种类：通常使用等渗盐水； 当血糖降至14mmol/L后 14mmol/L 小时使用1 当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5% 的葡萄糖； 的葡萄糖； 如果血PH <7.0,使用碳酸氢钠 PH值 如果血PH值<7.0,使用碳酸氢钠 注意个体化原则
治疗—胰岛素应用 治疗 胰岛素应用
• 小剂量胰岛素治疗法，静脉5u（4－12u）/小时 小剂量胰岛素治疗法，静脉5 12u） 滴注胰岛素。 滴注胰岛素。 • 之后根据情况调整胰岛素用量。 之后根据情况调整胰岛素用量。 • 非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚 非酮症性高渗性综合症得到纠正后， 持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症 持皮下胰岛素注射治疗。 高渗性综合症再次复发， 高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免 使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。 使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。
乳酸酸中毒--临床症状 乳酸酸中毒--临床症状 -多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状： 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性 酸 中 毒 的 症 状 ， 其 中 包 括 有 Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、 呼吸 ，不同程度的意识障碍、 呕吐以及 非特异性的腹部疼痛
实验室主要检查: 实验室主要检查:
乳酸酸中毒--治疗 乳酸酸中毒--治疗 -• 恢复血容量 • 积极矫正酸中毒（相对积极地补 积极矫正酸中毒（ 充NaHCO3) • 小剂量RI 滴注疗法 小剂量RI • 血液透析ห้องสมุดไป่ตู้• 人工换气
• 在美国，糖尿病非酮体高渗性综合 在美国， 征占由高血糖引起的糖尿病急性并 发症的30% 30%。 发症的30%。糖尿病非酮症高渗性 综合征的死亡率为31% 综合征的死亡率为31%
糖尿病非酮症高渗性综合征-糖尿病非酮症高渗性综合征-临床症状
糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状 有多尿、烦渴， 有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神 经精神症状。 经精神症状。 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间
糖尿病急性并发症
糖尿病急性并发症
• 酮症酸中毒 • 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 • 乳酸性酸中毒
糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)
定义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊 治疗的情况。 治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激 素不适当升高，引起糖、 素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代 谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调， 谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调， 以高血糖、 以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要 表现的临床综合征。 表现的临床综合征。
糖尿病酮症酸中毒治疗指南–胰岛素 糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素
•持续静脉输注 持续静脉输注
• 初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位 初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1 12单位 0.1单位 小时)直到血糖降至<14mmol/L。 <14mmol/L /小时)直到血糖降至<14mmol/L。随后调整输 5%葡萄糖时的胰岛素输注速度 通常为1 葡萄糖时的胰岛素输注速度( 注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单 小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右 10mmol/L左右， 位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右， 直到患者能进食为止 • 肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量 肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)： DKA) 一般为8 10单位 小时， 单位/ 一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量
糖尿病非酮症高渗性综合症--诊 糖尿病非酮症高渗性综合症--诊 -断
• 显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L) 显著的高血糖(有时可大于33.3 33.3mmol/L) • 有效血浆渗透压升高(>330mOsm/L) 有效血浆渗透压升高(>330 (>330mOsm/L) • 无显著酮症及酸中毒
血浆乳酸测值: 死亡率50% 50%＞ 血浆乳酸测值: 3～4 mmol/L 死亡率50%＞ 死亡率＞ 5mmol/L 死亡率＞80% 结合力-血清氯) 血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)＞18 AG测值(血清钠+ 测值 HCO3明显降低， <10mmol/L HCO3明显降低，常<10mmol/L 明显降低
糖尿病非酮症高渗性综合征– 糖尿病非酮症高渗性综合征 诱发原因
• 感染 • 感染 • 药物如利尿剂，β 受体阻滞剂，糖皮质 药物如利尿剂， 受体阻滞剂， 激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、 激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、 噻嗪衍生物 • 饮用过多的含葡萄糖饮料 • 医源性
糖尿病非酮症高渗性综合征-糖尿病非酮症高渗性综合征-发病率及死亡率
高渗性非酮症高血糖性昏迷综合 征
特点: 特点: • • • • • • • 老年及外科手术后多见 严重脱水，出现眼球凹陷等体征 严重脱水， 严重高血糖, 通常≥33.3 严重高血糖, 通常≥33.3 mmol/L(600mg/dl) 高血浆渗透压, 高血浆渗透压, ≥350 mmol/L 血清钠≥155 血清钠≥155 mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍
有效血浆渗透压的计算法： 有效血浆渗透压的计算法： 血 浆 有 效 渗 透 压 =2x( 血 钠 mmol/L+ 血 钾 mmol/L)+血葡萄糖水平 血葡萄糖水平mmol/L mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L
血浆渗透压单位：mOsm/L
治疗—补液 治疗 补液
本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水， 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水， 因此补液在治疗过程中至关重要。 因此补液在治疗过程中至关重要。 • 估计患者失水量，决定补液总量 估计患者失水量， • 补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）： 补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）： 开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在24－48小 开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在24－48小 1000ml 24 时内纠正。 时内纠正。 • 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低 补液种类：首选生理盐水（ ），可降低患者血渗透压 可降低患者血渗透压。 渗），可降低患者血渗透压。 • 补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可 补液途经为静脉输注和胃肠道补液， 以减少输液量和速度， 以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有 利。
乳酸酸中毒
发生率、诊断率低， 发生率、诊断率低，死亡率极高
• 定义 患者存在有代谢性酸中毒， 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸 浓度超过2 浓度超过2mmol/L • 诱因: 诱因: 糖尿病人 服用双胍类药物（ － 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或 感染时） 感染时） 体力过度消耗，脱水， － 体力过度消耗，脱水，或酗酒