牙及牙槽外科

牙及牙槽外科 第一节牙拔除术(exodontia )
、##适应症
、术前评估与禁忌症
病人心肺肝肾和 CNS 功能正常，发育、营养良好，能耐受手术和麻醉。

等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一
般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。

功能代偿不
全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。

患者病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险。

如系急诊手术，则在评定等级后加
E ，以资区别。

全身情况：第一级： 第二级 第三级
第四级 第五级
三、术前准备
1、病人的准备
2、手术医师的准备
3、病人体位：上颌一一病人头部稍向后仰，使张口时上颌牙的合平面约与地平面成45 °角，病人的上颌与术者的肩
部约在同一水平。

下颌一一应使病人大张口时下颌牙的合平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。

4、术区准备：牙周龈上洁治，术前口腔冲洗或含漱，消毒口周和面部皮肤等。

5、器械准备
四、拔牙器械（略）（P.62）（选择）
五、##拔牙步骤
（一）分离牙龈：
而放牙钳时，为钳喙插入龈沟下提供空间，防止夹伤牙龈；避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。

方法：自牙的近中或远中，紧贴
牙面插入龈沟，直达牙槽突顶（器械与骨接触），沿龈沟分离至牙的另一侧。

先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面。

（二）挺松患牙：
对牢固的或死髓牙，或牙冠有大充填体，或冠部破坏大的牙，可先用牙挺将牙挺松至一定程度后，改用牙钳。

（三）安放牙钳:
合理地选择使用的牙钳，张开钳喙，沿牙面插入已被完全分离的牙龈间隙内，推进至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推入，保持钳喙与牙长轴平行一致，夹紧患牙，必须再次核对牙位。

（四）患牙脱位：
1、摇动：主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。

摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌（腭）方向另一侧摇动。

2、扭转：主要用于圆锥形的单根牙（如上颌中切牙和尖牙）
3、牵引：一般是使患牙脱位的最后步骤，适用于任何类型的牙。

直根牙可作直线牵引，弯根牙沿与根相近的弧线进行，多根牙向各根阻力合力最小的方向牵引。

（五）拔牙后的检查及拔牙创处理：
牙拔出后，首先检查牙根、拔牙窝、牙槽骨等的状况，并作相应处理。

经上述处理后，在拔牙创表面，用消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30m in后弃除。

有出血倾向者，经检查无活动性出血后方准离开。

（六）拔牙后注意事项：
拔牙后24h内不可刷牙或漱口；
拔牙当日应进软食，食物不宜过热；
避免患侧咀嚼；
勿用舌舔创口，更不可反复吸吮。

六、各类牙拔除术（略）（P.67）
七、#牙根拔除术
（一）指征：对于残根、断根，特别是根周组织有各种病变者，原则上都应拔除。

不拔除：断根短小（指5mm以下），根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔除，注意观察即可。

对于全身状况不良、耐受性差、手术复杂时间长者，可考虑暂缓拔除。

（三）##进入上颌窦的牙根取出方法
1、多发生于上颌6、7,特别是6的腭侧根和7的近中颊根。

2、牙根进入上颌窦后的情况：（1）牙根完全进入上颌窦一一阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底出血；根尖上方
探及大空腔；鼻腔鼓气时，出现牙槽窝漏气征象；X线检查可见牙根位于窦腔内。

（2）窦底已穿破而牙根粘附于窦底黏膜上一一一般是有慢性炎症的较少断根，可能出现牙槽窝漏气现
象；X线检查牙根位于窦底穿通处的边缘，未远移。

（3）牙根移至窦底黏膜下方，未穿破黏膜一一检查时可见牙根向深方移动，但无牙槽窝漏气征象；X线
检查牙根未超越上颌窦底。

3、方法：可用翻瓣去骨法取出一一在颊侧做一较大的梯形瓣，近中切口应考虑到作上颌窦前壁开窗的可能，而应留有
向前延伸的余地；去除颊侧骨板至窦底水平，取腭根时应去除牙槽中隔；如牙根未完全进入窦腔内，通常可直视下发现并
取出；如在窦底水平未找到牙根，可向上去除窦前壁骨板，直到找到牙根。

为减少损伤可结合冲洗法——使上合平面与地面平行；将冲洗器深入窦腔，用无菌NS向远中方向用力冲向上颌窦上壁，使水流方向从上壁向后，再向前下方流动，经扩大的穿孔流入口腔；检查冲洗物及创口，牙根是否被冲出或
已冲至穿孔附近，最后取出牙根。

去除牙根后，窦底穿孔大者按口腔上颌窦痿处理，穿孔小可与一般牙拔除术后处理相同。

术后应使用抗生素和滴鼻剂防止上颌窦感染。

第三节阻生牙拔除术
阻生牙（impacted teeth ）:指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。

一、下颌阻生第三磨牙拔除术
（一）适应症：
1、下颌阻生智牙反复引起冠周炎者；
2、下颌阻生智牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏；
3、引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞；
4、因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收；
5、已引起牙源性囊肿或肿瘤；
6、因正畸需要保证正畸治疗效果；
7、可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智牙；
8、因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者。

（二）禁忌症：与一般牙拔除术禁忌症相同。

（三）预防性拔除的目的：
1、预防第二磨牙牙周破坏；
2、预防龋病；
3、预防冠周炎；
4、预防邻牙牙根吸收：
5、预防牙源性囊肿及肿瘤发生；
6、预防发生疼痛；
7、预防牙列拥挤。

（四）考虑保留的情况：
1、正位萌出达邻牙合平面，经切除远中覆盖的龈片后，可暴露远中冠面，并与对合牙可建立正常咬合关系者；
2、当7已缺失或因病损无法保留时，如下颌阻生智牙近中倾斜角度不超过45。

，可保留做修复的基牙。

3、虽邻牙龋坏可以治疗，但因牙间骨质吸收过多，拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留阻生8和
第二磨牙。

4、完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛症状者。

5、下8根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。

6、第二磨牙拔除后，如下颌8牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗可建立良好的
合关系。

7、8-10岁儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除6后的间隙可能因第二、三磨牙的
自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的合关系。

（五）临床分类：（略）（P.77）
二上颌阻生第三磨牙拔牙术
（一）临床分类（略）（P.85 ）（二）适应症：
1、牙本身龋坏；
2、与邻牙间有食物嵌塞；
3、无对合牙且下垂；
4、部分萌出，反复产生冠周炎；
5、咬颊或摩擦颊粘膜；
6、有囊肿形成；
7、妨碍下颌冠突运动；
8、压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛;
9、妨碍义齿的制作及戴入。

第四节牙拔除术的并发症
（一）拔牙后反应性疼痛
一般拔牙术后，常无疼痛或仅有轻度疼痛，通常可不使用止痛剂。

创伤较大的拔牙术后，特别是下颌阻生智牙拔除后，常出现疼痛，术后应常规使用镇痛剂。

*主要与干槽症鉴别：
反应性疼痛：当日即出现，拔牙创多正常，即使拔牙创空虚也无腐臭，疼痛不严重，3-5d内消失。

干槽症：3-5d后剧烈放射痛，拔牙创有腐臭，如不加处理，疼痛可持续达10余日。

预防：尽量减小手术创伤，保护拔牙创内血凝块，予适当的镇痛剂可预防或降低疼痛程度。

（二）术后肿胀反应
多在创伤大时，特别是翻瓣术后出现。

与翻瓣时的创伤、瓣的切口过低或缝合过紧有关。

肿胀开始于术后12-24h ，3-5d内逐渐消退。

肿胀松软而有弹性，手指可捏起皮肤。

预防：黏骨膜瓣的切口尽量不要越过移行沟底；切口不要缝合过紧，以利渗出物排出；术后冷敷、加压包扎；也可用肾上腺皮质激素与麻药混合后术区局部注射。

（三）术后开口困难
单纯反应性开口困难主要是由于拔除下颌阻生牙时颞肌深部肌腱下段和翼内肌前部受创伤及创伤性炎症激惹，产生放射性肌痉挛造成的。

明显的开口受限可用热含漱或理疗帮助恢复。

（四）拔牙后出血
原发性：拔牙后当日，取出压迫棉卷后，牙槽窝出血未止仍有活动性出血。

继发性：拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起的出血。

检查：全身状况、局部情况。

进一步检查必须在麻醉下进行，去除表面血块，仔细查找出血部位，判断出血原因。

处理：（1 ）先向病人解释安慰，稳定情绪；
（2 ）对有全身出血背景者，在积极处理局部的同时，必须结合全身处理，必要时可输液、输血
（3 ）残余肉芽组织、软组织撕裂等原因引起出血者，可采用搔刮、缝合的方法解除。

（4 ）对广泛的渗血，可在拔牙窝内臵入碘仿海绵、止血纱条，加水平褥式缝合两侧牙龈，结合棉卷压迫止血；
（5）如出血未止，且明确来自牙槽内者可用长碘仿纱条来自牙槽窝底紧密填塞。

*拔牙后出血患者处理后，应观察30mi n以上，确认无出血后方可离开。

如血液流入邻近组织间隙中可形成瘀斑或血肿，一般可不作特殊处理，较大血肿应使用抗菌药物预防感染。

理疗可促进其吸收。

（五）拔牙术后感染
多为牙片、骨片、牙石等异物和残余肉芽组织引起的慢性感染。

处理：局麻下彻底搔刮冲洗，去除异物及炎性肉芽组织，使牙槽窝重新形成血凝块而愈合。

*急性感染主要发生在下颌阻生智牙拔除后，会引起颌面部间隙感染，尤其应注意咽峡前间隙感染。

沿舌神经走行方向切开黏膜，分离达脓腔，引流脓液，结合使用抗菌药物。

好发部位：下颌后牙
组织病理学：主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎
最初为血块分解、破坏、脱落，以致骨壁暴露并发生多处小的坏死。

周围的骨髓腔内有典型的轻
度急性或亚急性骨髓炎，出现炎性细胞浸润和血管栓塞。

主要表现为牙槽窝骨壁的感染。

随之而来的是
修复过程。

在坏死骨组织被破骨细胞分解并脱离之后出现。

愈合开始时，有成纤维细胞及毛细血管有牙
槽骨壁上的小孔长入牙槽窝，形成肉芽组织。

同时，WBC亦由ves渗出，起抗感染作用。

肉芽组织的
形成和生长从牙槽窝底部开始，逐渐充满牙槽窝；然后有骨小梁形成，上皮生长并覆盖表面，其过程与
拔牙创愈合相似。

病因：感染学说，创伤学说，解剖因素学说，纤维蛋白溶解学说。

#诊断标准：—拔牙后2-3d有持续性剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区或头颈部放射；
一般镇痛药物不能止痛；
拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块；
腐臭味强烈；
坏死组织逐渐脱落，暴露牙槽骨。

#治疗原则：_通过彻底的清创及隔离外界对牙槽窝的刺激，以达到迅速止痛，缓解病人痛苦，促进愈合的目的。

（七）皮下气肿
原因：拔牙时反复牵拉已翻开的组织瓣，使气体进入组织中；使用高速涡轮机时喷射的气流致气体进入组织中；术后病人反复漱口，咳嗽或吹奏乐器，使口腔内不断发生正负气压变化。

预防：应避免过大翻瓣；使用涡轮机时应使组织敞开；术后嘱病人避免做吹气等造成口腔压力加大的动作。