科目牙周病学

科目：牙周病学
授课对象：五年制口腔医学专业
授课章节：第2章牙周组织的应用解剖和生理
授课时数：自学
目的要求：
掌握牙周组织的应用解剖和生理。

教学重点：
1．牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨应用解剖。

授课方式：
讲授法
教具：
多媒体
教学内容及时间安排：
第二章牙周组织的应用解剖和生理（自学）
牙周组织由牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨组成。

上述四种组织合称为牙周支持组织或牙附着装置（attachment apparatus of the tooth）。

▊第一节牙龈
牙龈（gingiva）是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织。

分为游离龈、附着龈和龈乳头。

一、正常牙龈的临床特征
（一）游离龈（free gingiva）
（二）附着龈（attachen gingiva）
（三）龈乳头（gingival papilla）
二、正常牙龈的结构和代谢特征
（一）牙龈上皮的结构和代谢特征：形态和功能分三个区：口腔龈上皮、沟内上皮和结合上皮。

1、口腔龈上皮：（oral epithelium）
2、沟内上皮（sulcular epithelium）
结合上皮（junctional epithelium）
3、结合上皮的位置和生物学宽度
4、龈牙结合部（dento-gingival junction），称之为龈牙单位（dentogingival unit）。

（二）牙龈上皮的更新与分化
（三）牙龈的结缔组织
1、牙龈的胶原纤维：
龈牙纤维（dentogingivsl fibers,DGF）
牙周膜纤维（dentoperiosteal fibers,DPF）
环形纤维（circular bibers,CF）
越隔纤维（transseptal fibers,TF）
2、牙龈结缔组织的细胞成分
3、牙龈的血液供应
第二节▊牙周膜
牙周膜又称牙周韧带（periodontal ligament）是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织，它与牙龈的结缔组织相延续，牙槽动脉的分支经牙槽骨而进入牙周膜。

一、牙周膜纤维
Sharpey纤维。

耐酸水解性纤维（Oxytalan）
牙周膜主纤维束的位置有五组：
1、牙槽嵴纤维（alveolar crest fibers）功能是将牙槽窝内牵引，并对抗侧方牙合
力
2、横纤维（horizontal fibers）亦称水平纤维
3、斜纤维（oblique fibers）是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维，它们可承受咀嚼压力，并将该力转变为牵引力均匀传递到牙槽骨上。

4、根尖纤维（apical fibers）位于根尖区，从牙骨质量放射状进入牙槽窝底部的骨内。

具有固定根尖，保护进出根尖孔的血管和神经的作用。

5、根间纤维（interradicular fibers）存在于多数牙各根之间，有防止多根牙向冠方移动的作用。

二、牙周膜的细胞成分
牙周膜中有四种类型的细胞：结缔组织细胞、Malassez上皮剩余细胞、防御细胞（巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞）以及与神经、血管相关的细胞。

结缔组织细胞包括成纤维细胞、成骨细胞、破骨细胞以及未分化的间充质细胞。

三、牙周膜的基质
第三节▊牙骨质
一、牙骨质的结构
二、釉牙骨质界
三、牙骨质的吸收和修复
第四节▊牙槽骨
第五节牙周组织的增龄变化
第六节▊机体防御机制对牙周组织的作用
一、上皮屏障
二、吞噬细胞
三、龈沟液
四、唾液
附：
第二章牙周组织的应用解剖和生理讲稿
牙周组织由牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨组成。

上述四种组织合称为牙周支持组织或牙附着装置（attachment apparatus of the tooth）。

第一节牙龈
牙龈（gingiva）是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织。

分为游离龈、附着龈和龈乳头。

一、正常牙龈的临床特征
（一）游离龈（free gingiva）又称边缘龈，宽约1mm，呈邻圈状包绕牙颈部。

正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面，游离龈与牙面之间形成的间隙，称龈沟（gingival sulcus或gingival crevice），从牙面上分开。

在无菌动物或长期严格的菌斑控制情况下，龈沟的深度几乎为零。

健康牙龈探诊深度约为2~3mm。

（二）附着龈（attachen gingiva）与游离龈相连续，均有角化上皮，附着龈与游离龈合称为角化龈。

附着龈缺乏粘膜下层，而由富含胶原纤维的固有层直接紧附于牙槽骨表面的骨膜上，血管较少，因此，附着龈呈粉红色，坚韧、不能移动。

附着龈的表面有桔皮样的点状凹陷，称为点彩，牙龈上皮角化的程度越高，点彩越明显。

部分人甚至点彩缺如；点彩是功能强化或功能适应性改变的表现，它是健康牙龈的特征。

（三）龈乳头（gingival papilla）亦称牙间乳头，呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈外展隙中，每个牙的颊、舌侧乳头在邻面的接触区下方汇总处略凹下，称为龈谷（gingival col）该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发于此。

二、正常牙龈的结构和代谢特征
（一）牙龈上皮的结构和代谢特征：形态和功能分三个区：口腔龈上皮、沟内上皮和结合上皮。

1、口腔龈上皮：（oral epithelium）也称牙龈表面上皮，覆盖于游离龈的顶端和外表面，以及附着龈的表面，为角化或不全角化的复层鳞状上皮，其中以不全角化上皮多见。

2、沟内上皮（sulcular epithelium）亦称龈沟上皮，为牙龈沟的衬里上皮，沟内上皮从结合上皮的冠方伸延到游离龈的项部，为薄的非角化复层鳞状上皮，沟内上皮有上皮钉突，但缺乏颗粒层和角化层，且常有许多细胞呈水样变性。

3、结合上皮（junctional epithelium）在沟内上皮的根方呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮称为结合上皮。

该上皮是靠基底板和半桥粒与牙釉质或牙骨质相附着。

光镜下，结合上皮由非角化复层上皮构成。

无角化层，也无上皮钉突，儿童时期其厚度仅3~4层细胞，随着年龄的增长，细胞层数增加至10~20层，这些细胞可分为基底层和基底上层，其厚度向根方逐渐变薄，结合上皮的冠根方向长度约0.25~1.35mm。

电镜下，桥粒数目较少，结合上皮通过内侧基板和外侧基板分别与牙面和牙龈的结缔组织附着。

组织化学显示：结合上皮基底板的层粘边蛋白（laminin），它可促进上皮细胞的附着和增殖。

4、结合上皮的位置和生物学宽度★
骨的沉积与牙的主动萌出相伴随，当牙主动萌出或人工牵引使牙继续萌出时，牙槽嵴顶随之增高；当将牙压入牙槽窝时，牙槽嵴顶亦随之发生吸收；其结果是结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系不变。

结合上皮的根方距牙槽顶的距离保持在1.07mm左右。

通常将龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度（biological width,BW）包括结合上皮和牙槽嵴顶上方的结缔组织，约2mm。

随着年龄的增大或在病变情况下，上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶亦随之下降。

沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度保持不变。

龈下根面龋、牙冠和牙根折断，延长临床牙冠长度时，可以通过手术去除部分牙槽骨，手术中确定应去除的牙槽骨量，不仅应该考虑术后义齿修复所需的临床牙冠长度，正常龈沟深度以及手术本身，使手术中留下的牙槽嵴顶至临床牙冠边缘的距离足够。

5、龈牙结合部（dento-gingival junction）是指牙龈组织藉结合上皮与牙而连接，良好
地封闭了软硬组织交界处，结合上皮对牙的附着，因牙龈纤维而得到进一步加强，牙龈纤维使游离龈更紧密地贴附于牙面。

鉴于此点，将结合上皮和牙龈纤维视为一个功能单位，称之为龈牙单位（dentogingival unit）。

在用牙周探针探测健康的龈沟时，探针常会穿透到结合上皮内约达1/3~1/2，而不是将结合上皮从牙面剥离，致使临床探诊深度大于组织学的龈沟深度。

在进行洁治术和刮治术时，刮治器也很多容易穿透或撕裂结合上皮。

（二）牙龈上皮的更新与分化口腔龈上皮在一生中不断进行更新。

细胞有丝分裂率无明显的性别差异，其周期为24小时，表现为早晨最高，傍晚最低
口腔龈上皮的更新时间分别为：；牙龈上皮10~12天，腭、舌和颊部为5~6天，结合上皮1~6天，上皮更新的时间与其厚度有关。

（三）牙龈的结缔组织
牙龈组织是由上皮和结缔组织构成，没有粘膜下层，其结缔组织称为固有层，可分为乳头层和网状层。

胶原约占牙龈结缔组织中蛋白总量的60%，I型胶原构成了固有层的大部分，并使牙龈组织具有一定强度的张力。

IV型胶原束在I型胶原之间分布，并与基底膜和血管壁的IV型胶原相连续。

1、牙龈的胶原纤维：
龈牙纤维（dentogingivsl fibers,DGF）
牙周膜纤维（dentoperiosteal fibers,DPF）
环形纤维（circular bibers,CF）
越隔纤维（transseptal fibers,TF）
2、牙龈结缔组织的细胞成分正常牙龈结缔组织中，细胞成分约占总体积的8%，而成纤维细胞约占细胞总体积的65%。

3、牙龈的血液供应是源于牙槽骨间隔的血管、牙槽骨骨膜表面的血管以及牙周膜的血管。

龈谷区则为相互吻合的毛细血管襻。

第二节牙周膜
牙周膜又称牙周韧带（periodontal ligament）是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织，它与牙龈的结缔组织相延续，牙槽动脉的分支经牙槽骨而进入牙周膜。

一、牙周膜纤维
牙周膜最重要的成分是由胶原构成的主纤维，主纤维呈束状排列，一端埋入牙骨质内，另一端埋入牙槽骨，从而将牙悬吊固定在牙槽窝内，主纤维的末端埋入牙骨质和牙槽骨的部分称为Sharpey纤维。

主纤维主要由I型胶原纤维和耐酸水解性纤维（Oxytalan）组成。

胶原纤维使组织具有韧性和强度。

Oxytalan纤维分布于胶原纤维之间。

该纤维在邻近牙骨质处数量多，并与牙体长轴平行排列，有的一端埋入牙骨质和牙槽骨中，另一端在血管壁上，围绕血管形成网状，具有调节血液流量的作用，在咀嚼压力下能保持血液的通畅。

牙周膜主纤维束的位置有五组：
1、牙槽嵴纤维（alveolar crest fibers）功能是将牙槽窝内牵引，并对抗侧方牙合
力
2、横纤维（horizontal fibers）亦称水平纤维
3、斜纤维（oblique fibers）是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维，它们可承受咀嚼压力，并将该力转变为牵引力均匀传递到牙槽骨上。

4、根尖纤维（apical fibers）位于根尖区，从牙骨质量放射状进入牙槽窝底部的骨内。

具有固定根尖，保护进出根尖孔的血管和神经的作用。

5、根间纤维（interradicular fibers）存在于多数牙各根之间，有防止多根牙向冠方移动的作用。

牙周膜的纤维在静止状态下略呈波纹状，互相协调，当牙承受垂直压力时，除根尖纤维外，几乎全部纤维呈紧张状态，并将此力传递至牙槽骨，可担负较大牙合力；当童根牙在受到侧向压力时，以位于牙根的中1/3与根尖1/3交界处的转动中心为支点，磨牙的转动中心位于诸根之间的空间。

牙周膜的宽度（厚度）一般为0.15~0.38mm，以牙根中部支点附近最窄，牙槽嵴顶及根
尖孔附近较宽，X片上不能显示，整个牙周膜呈现围绕牙根的窄黑线。

二、牙周膜的细胞成分
牙周膜中有四种类型的细胞：结缔组织细胞、Malassez上皮剩余细胞、防御细胞（巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞）以及与神经、血管相关的细胞。

结缔组织细胞包括成纤维细胞、成骨细胞、破骨细胞以及未分化的间充质细胞。

成纤维细胞是牙周膜中最常见的细胞，呈卵圆形或细长形，排列方向与主纤维平行，并伸有伪足。

该细胞的主要功能是合成胶原，同时具有吞噬并经酶的水解而降解陈旧胶原纤维的能力。

在成人牙周膜中可能存在表型独特、功能各异的成纤维细胞亚群。

亚群细胞在光镜和电镜水平看起来完全一样，不同的亚群分泌不同型的胶原或产生胶原酶。

还可能发；育为成骨细胞和成牙骨质细胞。

不断形成新的主纤维、牙骨质、并改建牙槽骨。

Malassez上皮在牙周膜中为小的上皮条索或团块。

上皮剩余是Hertwig根鞘的残余，上皮剩余沿靠近牙骨质的表面排列，且在根尖区和牙颈部较多。

在受到机械、慢性炎性刺激时，上皮剩余可发生增殖，而形成根尖周囊肿或根侧囊肿的囊壁上皮。

三、牙周膜的基质
牙周膜中也含有大量充填于纤维束间和细胞间的基质，含水量约为70%；
牙周膜含有丰富的血管和神经。

血液供应来自三个方面：（1）牙龈的血管；（2）上下牙槽动脉的分支进入牙槽骨，再通过牙槽窝的内壁（筛状板）进入牙周膜；（3）来自上下牙槽动脉在进入根尖孔前的分支。

牙周膜富含感觉神经末梢。

神经纤维束与血管伴行，从根尖周和牙槽骨上的血管通道进入牙周膜后，失去其髓鞘形成四种结构，即树枝状的游离神经末梢、环层小体、螺旋状末梢和梭状末梢。

梭状末梢主要位于根尖区，而螺旋状末梢主要位于根中间区。

牙周膜通过三叉神经传递触、压和痛觉，感受和判断加于牙体的压力大小、位置和方向，故当牙周膜发生急性炎症或临床叩诊检查时，患者能指明患牙的位置。

第三节牙骨质
一、牙骨质的结构
牙骨质（cementum）覆盖于牙根表面，硬度与骨相似，其45~50%为无机盐，50~55%为有机盐与釉质。

虽然牙骨质是牙体组织的一部分，但它参与了使牙稳固于牙槽窝内、承受和传递牙合力的生理功能，还参与牙周病变的发生和修复，它的新生也来源于牙周膜，故也可将其视为牙周组织的一种组成部分。

牙骨质中有两种来源的胶原纤维。

一种为外源性的Sharpey纤维，纤维方向与牙根表面垂直并插入其中；另一种为内源性纤维，是成牙骨质细胞自身产生的胶原纤维，纤维方向与牙根表面平行。

牙骨质主要有两种结构形式，即无细胞牙骨质和有细胞牙骨质。

无细胞牙骨质形成于建牙合之前的牙根发育过程中，紧贴于牙本质表面，自牙颈部到近根尖1/3处分布，其结构不含牙骨质细胞，Sharpey纤维构成其大部分结构，对牙起主要的支持作用。

有细胞牙骨质形成于萌出并建牙合之后，位于无细胞牙骨质的表面，但在根尖部可以全部为有细胞牙骨质，而牙颈部则常常全部为无细胞牙骨质。

二、釉牙骨质界
牙骨质在近牙颈部最薄，仅6~50um，向根尖方向逐渐增厚，在根尖1/3和根分叉区可厚达150~200 um，在牙颈部的牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界（cemento-enamel junction,CEJ）有三种形式：约60~65%的牙为牙骨质覆盖釉质；约30%为二者端端相接；另5~10%为二者不相连接，其间牙本质暴露。

后一种情况，牙本质敏感，在牙周治疗时，非薄的牙骨质也容易被刮去而暴露牙本质。

三、牙骨质的吸收和修复
牙骨质在一生中不断形成、增厚，从10岁至70岁约增厚3倍，主要在根尖区和根分叉区，以代偿牙的牙合面磨耗和继续萌出。

在局部因素中，牙骨质吸收主要发生于牙合创伤、正畸治疗、再植牙、移植牙以及牙周炎或根尖周病变。

牙周炎病变的愈合过程中，这种生理功能是形成牙周新附着所必需的。

牙骨质和牙槽骨融合在一起，其间的牙周膜消失，则称为牙固连。

牙固连可伴发于牙骨质的吸收过程中，这提示牙固连是一种异常的牙骨质修复形式。

牙固连也可发生于慢性牙周炎症、牙再植、正畸治疗和牙合创伤之后，以及埋伏牙周围。

牙槽骨表面，排列的破骨细胞导致根的吸收，并使牙根逐渐被骨组织取代。

再植的牙发生牙固连，将在4~5年内失去其牙根而脱落。

第四节牙槽骨
牙槽骨亦称牙槽突（alveolar process）是上下颌骨包围和支持牙根的部分，容纳牙根据的窝称牙槽窝，牙槽窝的内壁称为固有牙槽窝；牙槽窝在冠方的游离端称为牙槽嵴，两牙之间的牙槽骨部分称牙槽间隔。

固有牙槽骨在X线片上呈围绕牙根连续的致密白线，称为硬骨板（lamina dura）。

当牙槽骨因炎症或牙合创伤等开始发生吸收时，硬骨板消失或模糊、中断。

牙槽嵴顶和釉牙骨质界的距离在青年人约0.75~1.49mm，平均1.08mm，认为此距离< 2mm 均为正常，70%存在硬骨板，边缘整齐或不齐；26.9%的嵴顶区，硬骨板不明显，但嵴顶外形边缘仍整齐；仅极少部分的嵴顶区（0.6%），其硬骨板消失且边缘不整和（或）有小坑状缺损。

牙槽骨是牙周组织中，也是全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分。

局部因素如牙功能的需要和改变以及炎症；全身因素可能是性激素、甲状旁腺素、骨钙素等。

高度、外形和密度。

主要表现在三个区域：与牙周膜邻接区，颊舌侧骨板的相应骨膜区以及骨髓腔的骨内膜表面。

当牙萌出时牙槽骨开始形成、增高，并提供形成中的牙周膜一个骨性附着面。

牙槽骨在牙失去后逐渐吸收、消失。

牙根面的一部分直接与骨膜和牙龈结缔组织相连，称为“骨开窗”（fenestration）,如果呈V形缺口直达牙槽嵴顶，则为“骨开裂”（dehiscence），多见于前牙的唇侧和上颌磨牙的颊侧，也可并发于正畸治疗或牙周手术之后。

第五节牙周组织的增龄变化
增龄（aging）是一个形态学和生理学上缓慢、自然的衰变过程。

牙龈上皮角化程度降低，钉突减少或无改变，一生中膜龈联合位置较为恒定。

牙周膜宽度减少可能为咀嚼肌的强度下降，导致相应的牙周功能降低所致；由于牙骨质和牙槽骨不断沉积而侵占了牙周膜间隙，骨质疏松、血管减少、代谢率及修复功能下降，牙骨质的量随年龄的增长而不断增加。

第六节机体防御机制对牙周组织的作用
一、上皮屏障
二、吞噬细胞
中性粒细胞
单核—巨噬细胞
三、龈沟液
龈沟液（gingival crevicular fluid,GCF）是指从牙龈结缔组织通过龈沟内上皮和结
合上皮渗入到龈沟内的液体，其主要成分与血清相似。

牙龈健康者有极少量龈沟液，由组织内的渗透梯度而使组织液渗入龈沟内，因为即使临床上健康的牙龈沟内也含有少量的菌斑，菌斑微生物产生一定量的大分子产物，这些产物可扩散而聚集于基底膜处，从而产生持续的渗透梯度，形成龈沟液的流动。

龈沟液量增多是牙龈炎症早期的主要表现之一，常早于临床表征的出现。

牙周治疗后的愈合期内龈沟液量也增加，但龈沟液量并不因牙合创伤而增加，细菌或其它颗粒性物质进入龈沟，它们在数分钟后随龈沟液的流出而被清除，龈沟液这种清洗龈沟的作用是局部防御机制的一种重要方式。

免疫球蛋白与口腔防御功能有关，具有抗特异性致病菌的功能，其中IgG水平高于IgA 和IgM。

国内外的研究表明，牙周炎患者血清及龈沟液内抗牙龈卟啉单胞菌（Pg）、抗伴放线放线杆菌（Aa）等牙周致病菌的特异抗体水平显著高于牙周健康者，龈沟液特异抗体IgG 水平的升高与该部位牙周袋内特异细菌的感染有较强的相关性。

在炎症时龈沟液中的炎症介质水平增高，如IL-1、PGE2等。

IL-1是炎症反应的主要介质。

白细胞是龈沟液中的重要防御细胞，在牙周健康者的龈沟液内，在牙周健康者的龈沟内，中性粒细胞占91%，单核细胞约占9%。

在单核细胞中，B淋巴细胞占多数，其次为T淋巴细胞和单核吞噬细胞。

在正常外周血中，T淋巴细胞与B淋巴细胞之比为3：1，而在龈沟液内则相反，为1：3。

龈沟液中含有多种酶，天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、胶原酶等均能在龈沟液中被检出，并与牙周病的严重程度和活动期等有一定的关系。

龈沟液中的酶抑制物是由局部产生或是血浆循环中来。

从全身途径进入体内的某些药物如抗生素等，也可进入龈沟液，并达到高而持久的深度，因而可有利于牙周治疗，口服四环素后，龈沟液内药物浓度为血清的2~7倍，16小时后仍为血清中浓度的10倍。

龈沟液具有以下作用：（1）冲洗龈沟内的细菌等外来物质；（2）含有可以增进上皮附着于牙面的血浆蛋白；（3）具有抗微生物的成分；（4）在牙龈防御机制中，所含补体可促进抗体的活化；（5）能提供龈下细菌丰富的营养成分；（6）提供牙石矿化的矿物质。

四、唾液
唾液是一种维持口腔健康的重要体液，由三对大涎腺和许多涎腺分泌，也有龈沟液的参与，具有润滑、缓冲、清洁、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等多种功能，是宿主口腔免疫防御系统的重要组成部分之一。

唾液功能失调会导致严重的口腔软、硬组织疾患。

唾液蛋白参与了牙菌斑的初始形成，即在清洁的牙面首先形成唾液膜，然后细菌粘附其上，唾液还参与了菌斑的矿化，形成牙结石。

3、溶菌酶
4、过氧化物酶
5、乳铁蛋白
6、分泌型免疫球蛋白A（SIgA）
7、IgG和IgM
上皮附着的封闭作用、结合上皮细胞的快速更新和修复能力以及上皮组织的先天免疫作用；中性粒细胞和单核—巨噬细胞的吞噬和杀菌作用等，构成了牙周组织的多重防御机制。