妇产科检查报告

妇产科检查报告一、基本信息
患者姓名：＿____
年龄：＿____
联系方式：＿____
检查日期：＿____
二、问诊情况
1、月经史
月经初潮年龄：＿____
月经周期：＿____天
经期：＿____天
经量：＿____（多/中/少）
月经颜色：＿____（鲜红/暗红/其他）
有无痛经：＿____（有/无）
末次月经日期：＿____
2、生育史
孕次：＿____
产次：＿____
流产次数：＿____
分娩方式：＿____（顺产/剖宫产）
3、性生活史
性生活开始年龄：＿____
性伴侣数量：＿____
有无采取避孕措施：＿____（有/无），若有，避孕方式为：＿
____
4、家族病史
有无妇科疾病家族史：＿____（有/无），若有，具体疾病为：＿
____
5、症状描述
近期有无阴道异常出血：＿____（有/无）
有无阴道分泌物异常：＿____（有/无），若有，分泌物的性状为：＿____
有无下腹疼痛：＿____（有/无）
有无外阴瘙痒：＿____（有/无）
三、体格检查
1、一般检查
体温：＿____℃
脉搏：＿____次/分
呼吸：＿____次/分
血压：＿____mmHg
体重：＿____kg
身高：＿____cm
2、妇科检查
外阴：发育正常/异常，有无赘生物、溃疡等。

阴道：通畅/狭窄，黏膜色泽正常/异常，有无充血、溃疡、分泌物等。

宫颈：光滑/糜烂/息肉/肥大，有无接触性出血。

子宫：大小正常/增大/减小，质地硬/软，活动度好/差，有无压痛。

双侧附件：未触及异常/触及肿块，有无压痛。

四、实验室检查
1、白带常规
清洁度：Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度/Ⅳ度
滴虫：阴性/阳性
霉菌：阴性/阳性
线索细胞：阴性/阳性
2、血常规
白细胞计数：＿____×10⁹/L
红细胞计数：＿____×10¹²/L
血红蛋白：＿____g/L
血小板计数：＿____×10⁹/L
3、凝血功能
凝血酶原时间：＿____秒
部分凝血活酶时间：＿____秒
纤维蛋白原：＿____g/L
凝血酶时间：＿____秒
4、性激素六项
促卵泡生成素（FSH）：＿____mIU/ml 促黄体生成素（LH）：＿____mIU/ml 雌二醇（E₂）：＿____pg/ml
孕酮（P）：＿____ng/ml
睾酮（T）：＿____ng/dl
泌乳素（PRL）：＿____ng/ml
5、肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）：＿____ng/ml
甲胎蛋白（AFP）：＿____ng/ml
糖类抗原 125（CA125）：＿____U/ml
糖类抗原 19-9（CA19-9）：＿____U/ml
6、病原体检查
沙眼衣原体：阴性/阳性
解脲支原体：阴性/阳性
人乳头瘤病毒（HPV）：阴性/阳性，若阳性，具体型别为：＿
____
五、影像学检查
1、妇科 B 超
子宫：位置（前位/中位/后位），大小（长_____cm、宽_____cm、厚_____cm），形态正常/异常，肌层回声均匀/不均匀，有无肌瘤、腺肌症等。

子宫内膜：厚度_____mm，回声均匀/不均匀，有无息肉、增生等。

双侧卵巢：大小正常/增大/减小，形态正常/异常，有无囊肿、肿瘤等。

双侧输卵管：未见明显异常/增粗、积水等。

2、盆腔 CT 或 MRI（如有）
检查所见：＿____
诊断意见：＿____
六、检查结果分析
1、月经史方面，如果月经周期、经期、经量等出现异常，可能提
示内分泌失调、子宫内膜病变、子宫肌瘤等问题。

例如，月经周期延
长或缩短、经量过多或过少，可能与激素水平紊乱、子宫器质性病变
有关。

2、生育史对评估女性生殖系统健康也有一定意义。

多次流产可能
增加子宫内膜损伤、感染的风险；剖宫产可能导致子宫瘢痕，影响再
次妊娠。

3、性生活史方面，过早开始性生活、性伴侣过多、不采取避孕措
施等，容易引发妇科炎症和性传播疾病。

4、家族病史中，若有妇科肿瘤等疾病，患者患病的风险可能相对
较高。

在体格检查中：
1、外阴、阴道、宫颈的异常表现可能提示炎症、感染、肿瘤等。

如宫颈糜烂可能是生理性的柱状上皮外翻，也可能是病理性的炎症或癌前病变。

2、子宫和双侧附件的检查可以发现子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎等疾病。

子宫增大可能是肌瘤、腺肌症引起；附件肿块可能是卵巢囊肿、肿瘤等。

实验室检查结果的解读：
1、白带常规中，清洁度Ⅲ度或Ⅳ度、滴虫或霉菌阳性，提示阴道炎。

2、血常规可以反映有无贫血、感染等情况。

3、凝血功能异常可能影响手术或治疗的安全性。

4、性激素六项能评估卵巢功能、内分泌状态。

例如，FSH 和 LH 升高、E₂降低，可能提示卵巢功能减退。

5、肿瘤标志物升高可能提示存在肿瘤，但需要结合其他检查进一步明确。

6、病原体检查阳性提示相应的感染，如 HPV 阳性需要进一步评估宫颈病变的风险。

影像学检查结果：
1、 B 超能够清晰地显示子宫、卵巢、输卵管的结构和病变。

子宫肌瘤在 B 超下表现为低回声结节；卵巢囊肿多为无回声区。

2、盆腔 CT 或 MRI 对于较大或复杂的病变能提供更详细的信息。

七、诊断及建议
综合各项检查结果，给出明确的诊断：
1、若各项检查均正常，诊断为“妇科检查未见明显异常”，建议定期进行妇科检查，保持良好的生活习惯。

2、若存在阴道炎，给予相应的抗感染治疗，并注意个人卫生，避免复发。

3、对于子宫肌瘤、卵巢囊肿等良性病变，根据大小、症状等决定治疗方案，如观察随访、药物治疗或手术治疗。

4、若怀疑恶性肿瘤，需进一步进行病理检查以明确诊断，并制定综合治疗方案。

总之，妇产科检查是保障女性健康的重要手段。

患者应重视检查结果，遵循医生的建议进行治疗和随访，以维护自身的生殖健康。