省文资委中介机构备选库入库申请表
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省文资委中介机构备选库
入库申请表
申请单位：
申请日期：
湖南省国有文化资产监督管理委员会办公室制
机构名称
机构代码
组织形式
出资总额
（注册资本）
万元
合伙人（股东）总数
个
批准机构
批准日期及批准文号
工商登记号
工商登记
日期
办公地址
邮编
联系人
姓名
电子信箱
固定电话
传真
手机
专业执业人员类别
专业执业人员类别人数
是否具有证券业务资格
获得证券业务资格时间
合伙人（股东）情况
首席合伙人
（法定代表人）
专业执业类别
证书编号
办公电话
手机
公司简介
其他合伙人
（股东）名称
现从业范围
本省分支机构情况
名称
所在地
专业执业人员类别及人数
近三年业务收入情况
2014年
2015年
2016年
万元
万元
万元
内部管理制度建设情况
受省级以上
表彰奖励情况
受刑事处罚、
行ห้องสมุดไป่ตู้处罚情况
申请资料
附件清单
我机构自愿申请进入省文资委中介机构备选库，保证所有申报资料内容全部属实。如有不实，我机构愿承担由此而产生的一切责任。
首席合伙人（法定代表人）签名：
（中介机构盖章）
年月日
省文资委审核意见：
（盖章）
年月日
填表说明：
1.由授权代理人签字的需提供法定代表人授权委托书；
2.“专业执业人员类别”栏，评估机构应填写资产评估师的情况，审计机构应填写注册会计师的情况。
入库申请表
申请单位：
申请日期：
湖南省国有文化资产监督管理委员会办公室制
机构名称
机构代码
组织形式
出资总额
（注册资本）
万元
合伙人（股东）总数
个
批准机构
批准日期及批准文号
工商登记号
工商登记
日期
办公地址
邮编
联系人
姓名
电子信箱
固定电话
传真
手机
专业执业人员类别
专业执业人员类别人数
是否具有证券业务资格
获得证券业务资格时间
合伙人（股东）情况
首席合伙人
（法定代表人）
专业执业类别
证书编号
办公电话
手机
公司简介
其他合伙人
（股东）名称
现从业范围
本省分支机构情况
名称
所在地
专业执业人员类别及人数
近三年业务收入情况
2014年
2015年
2016年
万元
万元
万元
内部管理制度建设情况
受省级以上
表彰奖励情况
受刑事处罚、
行ห้องสมุดไป่ตู้处罚情况
申请资料
附件清单
我机构自愿申请进入省文资委中介机构备选库，保证所有申报资料内容全部属实。如有不实，我机构愿承担由此而产生的一切责任。
首席合伙人（法定代表人）签名：
（中介机构盖章）
年月日
省文资委审核意见：
（盖章）
年月日
填表说明：
1.由授权代理人签字的需提供法定代表人授权委托书；
2.“专业执业人员类别”栏，评估机构应填写资产评估师的情况，审计机构应填写注册会计师的情况。