胸痹中医临床路径及诊疗方案

胸痹（慢性稳定性心绞痛）中医优势病种及临床

路径

（ 2012年）

路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或Ⅳ级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)的住院患者。

一、适应对象

中医诊断：第一诊断为胸痹心痛病(TCD编码：BNX020)。

西医诊断：第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD一10编码：工20．805)，且心绞痛分级为III 级或Ⅳ级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)。

二、诊断依据

（一）中医诊断依据：（《中医内科学》第六版教材）

1、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。

2、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

3、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

4、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。

（二）西医诊断依据（《内科学》第六版）

1、临床表现：

（1）症状：

①部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。

②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

③诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间

痛阈较低有关。

④持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

（3）实验室及其它检查

①心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。

②心电图：

A静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST 段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前收缩等心律失常。

B心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；

C心电图负符试验；

D心电图连续监测；

③放射性核素检查；

④冠状动脉造影；

⑤超声心动图；

⑥冠状动脉内超声显像；

⑦血管镜。

2．证候诊断

(1)心血瘀阻：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。

(2)气滞心胸:心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉细弦。

(3) 寒凝心脉：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或聚遇风寒，而发病或加重症状，苔薄白、胸沉紧或促。

三、治疗方案的选择

参照国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T一2008)。

l.诊断明确，第一诊断为慢性稳定性心绞痛，且心绞痛分级为ⅡI级或Ⅳ级者。

2．患者适合并接受中医治疗。

四、标准住院日为≤14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)Ⅲ级或Ⅳ级的患者。

2．患者同时具有其他疾病，比如高血压、糖尿病等，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

六、中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。

七、入院检查项目

1．必需的检查项目

(1)血常规、尿常规；

(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；

(3)血压、脉搏、心率；

(4)心电图；

(5)胸部X线片；

(6)心脏彩色多普勒超声。

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，心肌损伤标志物(肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白、肌红蛋白)；凝血功能检查；24小时动态心电图、24小时动态血压、甲状腺功能、B型尿钠肽(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脉CTA、经颅多普勒超声、冠状动脉造影、心电图运动负荷试验、静息心肌核素显像+负荷心肌核素显像、腹部超声等。

八、治疗方法

（一）．辨证选择口服中药汤剂或中成药

1、心血瘀阻：

治法：活血化瘀，通脉止痛

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、地黄、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳壳、炙甘草、桔梗

方药加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子（先煎1小时），气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。

中成药：速效救心丸，麝香保心丸。

2、气滞心胸：

治法：疏调气机，和血舒脉

方药：柴胡疏肝散加味。陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草

方药加减：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚朴等芳香理气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气，兼阴虚可加佛手、香橼、金铃子等。

中成药：银杏叶分散片、舒血宁注射液等。