综合外科医疗质量评价体系与考核标准

外科医疗质量评论系统与查核标准
(月份 )
评论指标评论重点
一、科室管理（50 分）
1、严格履行医疗1、不过卫生技术人员从事诊断活动。

卫生管理法律、法
规和规章。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3、执业医师、护士无超范围执业。

4、无虚假、违纪医疗广告。

5、卫技人员与床位比率切合医院规定的要求。

6、护士与床位比率切合医院规定的要求。

7、在全部医疗行为中无收受红包。

8、在全部医疗行为中无收受回扣。

2、成立健全各项1、科室拟订有健全的规章制度和各级各种员
规章制度和岗位工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的核
职责。

心制度内容包含：首诊负责制，三级医师查房
制度，分级护理制度，疑难病例议论制度，死
亡病例议论制度，会诊制度，危大病人急救制
度，手术分级制度，术前议论制度，处方管理
制度，核对制度，病历书写基本规范与管理制
度，转科、转院制度，临床用血审查制度，医
疗技术准入制度，交接班制度，医患交流制度，
医疗责任追查制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关
规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师
法》、《中华人民共和国传得病防治法》、《医疗
事故办理条例》、《医院工作制度》、《突发公共
卫惹祸件应急条例》、《医疗废物管理条例》、
《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导
原则》、《处方管理方法》、《医师出门会诊管理
方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医
院感染管理方法》。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊断活动中能依照与其
恪守医疗卫生管执业活动有关的主要法律、法例、规章、诊断
理法律、法例、规护理规范和惯例。

章、诊断护理规范
和惯例。

4、拟订本科室突1、拟订有本科室突发事件应急方案和医疗救
发事件应急方案助方案。

( 医疗和非医疗事2、有与有关部门或上司主管部门的联系渠道。

件 ) 及医疗营救任
务。

5、成立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度
技术人员梯队建和实行举措。

设制度、连续教育2、科室有专业技术人员连续教育的培训计划
制度并组织实行。

和实行目标。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、
科研、连续教育进行考评。

6、科主任 / 学科带 1、科主任 / 学科带头人具备肩负区级以上（含头
人的专业技术区级）连续教育项目或科研的能力。

水平当先。

2、科主任 / 学科带头人在本专业区级以上（含
区级）学术组织任委员以上职务。

填报日期：
评论方法
使用非卫生技术人员从事诊断活动的，当月
质控考评为零分。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月质
控考评为零分。

发现一同执业医师或护士超范围执业的，
当月质控考评为零分。

公布虚假、违纪医疗广告的，当月质控考
评为零分。

不切合人事科规定要求的酌情扣分。

不切合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类状况者，当月质控考评零分。

凡出现此类状况者，当月质控考评零分。

科室规章制度岗位职责不完美，酌情扣
分。

中心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。

每个月随机抽查医护人员一至两名，不熟
习有关制度者，酌情扣分。

发现医护人员在诊断过程中未能依照医疗
卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规
范和惯例的，酌情扣分。

无相应方案不得分。

无联系渠道酌情扣分。

无科室梯队建设目标、制度、和实行举措
的酌情扣分。

无科室连续教育培训目标和实行目标的
酌情扣分。

未进行考评的不得分。

未达到规定要求的酌情扣分。

未达到规定要求的酌情扣分。

年月日分值
评分
50
一票
否定
或倒
扣分
（做
到打
√，做
不到
打×）
8
4
7
6
4
3
4
4
5
5
二、门诊医疗质量与连续改良（100 分）100
1、依照工作量及1、科室严格履行门诊医疗工作管理有关规定，未按规定履行者不得分，不听从门诊部安5需求，合理安排专听从门诊部一致安排。

排者视其情节轻重，酌情扣分。

业技术人员，提升2、门诊医师准时上班，坚持专家/ 专科门诊，发现不准时出诊，套排，顶替者不得分。

8门诊确诊能力，保不套排，不任意停诊，不任意顶替，更不一样意
证门诊诊断质量。

深造生、培训生、实习生独自上门诊。

3、严格履行首诊负责制，门诊会诊制。

未严格履行者视其状况酌情扣分。

5
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理无监察举措不得分，监察举措不到位者视5
用药”有详细的监察举措。

状况酌情扣分。

5、做好等候就诊病人出现病情变化的急救方无相应方案及举措不得分。

10
案和急救举措（有突发不测紧迫状况的办理预
案及完好急救物件装备）。

6、主治以上职称门诊所占比率≥60%。

未达比率者不得分。

3
7、在病人出门检查未归时，医生不可以私自离
岗。

发现医师私自离岗者不得分。

5 2、门诊医疗文书1、门诊病历书写规范，切合要求。

不切合书写规范酌情扣分。

5书写规范。

2、门诊处方及检查申请单书写规范，切合要不切合书写规范酌情扣分。

3求。

3、严格履行传染1、履行《中华人民共和国传得病防治法》，疫未实时上报疫情者不得分。

7病预检分诊和报情报告实时正确并有登记。

告制度，切合医院2、严格依照预检、分诊制度，发现传得病或未严格依照预检、分诊制度，酌情扣分。

5感染控制要求。

疑似传得病患者，到指定隔绝室诊治，并做好
必需的隔绝和消毒。

3、在实行标准预防的基础上，依据门诊病人未履行好消毒隔绝举措，酌情扣分。

5
就医特点以及疾病不一样的流传门路采纳相应
的消毒隔绝举措。

4、所有工作人员在接诊过程中一定严格履行未做好无菌操作，酌情扣分。

5
无菌操作规程并做好自我防备。

4、门诊手术管理1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。

手术适应症掌握不当，酌情扣分。

6规范2、严格依照《医院感染管理方法》仔细做好未按规定履行不得分。

8门诊手术室医院感染控制工作。

3、做好门诊手术病人出现突发不测事件紧迫无相应方案及举措不得分。

10
状况的办理方案及完好急救物件、药品准备。

4、门诊手术记录书写规范、切合有关要求。

不切合书写规范酌情扣分。

5
三、病区医疗质量与连续改良(200 分 )200
1、由具备执业资1、病区履行三级医师负责制度。

未履行三级医师负责制度不得分。

10质的医师、护士，
2、一般患者住院后由当班医师和护士接诊，未在规准时间内履行的酌情扣分。

10依照制度、程序与并依据病人病情确立初步诊断和护理计划，并
病情评估结果为在 2 小时内履行。

患者供给规范的3、紧急大病人住院后当班医师和护士马上进未按规定实时进行处理的视其状况酌情10服务。

行初步评估，马上通知上司医师抵达现场处理扣分。

病人，确立初步诊断方案，并马上履行。

2、由上司医师负1、一般病人应在 48 小时内有主治医生评估结未按规定履行的不得分。

20责评论与批准住果及诊治方案， 72 小时内应有副主任医师评估
院诊断（药物、手结果及诊治方案，并逐渐实行。

术、痊愈）计划 /2、危大病人应成立相应急救小组，并由副主未成立急救小组的不得分。

未随时对病情10方案的适合性，并任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人变化进行记录的酌情扣分。

记入病历。

病情变化，实时调整顿疗方案。

3、在 72 小时内不可以确诊的患者，科室应进行科室未进行疑难病例议论的不得分。

20
疑难病例议论，确立诊治方案，并加以实行。

4、急诊手术一定请示主治以上医师，查察病未按规定履行的不得分。

10
人确立治疗方案，方能履行。

3、应用临床实践1、依据病人临床特点，辅助检查及初始诊断无诊断路径的不得分，诊断序次杂乱的不10指南和临床路径成效，确立病人下一步诊断路径，依据专业特得分。

指导临床诊断工点，全力达到诊断流程的标准化。

作；应用临床路径2、履行临床路径的过程中一定依照相应医疗未能落实相应中心制度的，视其状况发现30使诊断流程标准原则，特别是中心制度一定落实。

一条未履行这该项不得分，对中心制度落
化。

1）交接班制度：推行晨换班制，每天应有值实不到位的，视其状况酌情扣分。

班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有
记录。

危大病人及当天手术后病人应推行床旁
换班。

2）查房制度：住院 2 小时内应有住院医师查
房， 48 小时内应有主治医师查房，72 小时内
应有副主任及以上职称医师查房；住院医师
上、下午各查察一次，危大病人随时查察。

主
治医师每 3 天起码查房一次，副主任以上职称
医师每周起码查房一次。

3）疑难病例议论制度：对诊断不明的病例，
应进行疑难病例议论，由副主任医师及以上职
称医师主持。

4）术前议论制度：择期手术应进行术前议论；
关于疑难、复杂等可邀请有关科室参加，应在
副主任医师以上职称医师主持下进行。

5）手术分级制度：病房严格履行各级医师手
术分级制度管理。

6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10 分
钟内抵达现场，平诊会诊应在 48 小时内达成；
会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。

7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入
转出记录；转入科室应按新住院患者标准进行
处理；精神类疾病或特定传得病需转外院治疗
患者，需经医务科赞同履行。

8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分
输血达到卫生部要求；输血前患者应签订用血
知情赞同书，并进行输血前检查；血袋一定及
时回收；输血应有记录。

9）死亡病例议论制度：对死亡病例，应进行
死亡病例议论，由副主任医师及以上职称医师
主持。

4、严格履行《病1、严格履行病历的时效性。

应实时达成病历未在规准时间内达成相应记录的，视其情20历书写基本规书写，要求 24 小时内达成住院记录，8 小时内节轻重酌情扣分。

范》。

达成初次病程记录， 6 小时内达成急救记录，
24 小时内达成死亡记录，一周内达成死亡议论
记录。

24 小时内达成手术记录，术后连续三天
有病程记录。

住院病程满一月需进行阶段小
结。

2、严格依照病历的真切性，照实记录患者的诊断一旦出现假造病历，提早书写病历，电子病20
过程及病情变化。

禁止出现电子病历复制及提早历复制的均不得分。

书写病历等不良事件，禁止假造病历。

3、严格履行卫生部病历的有关规定，妥当保留病出现泄密或有关病历资料丢失的视其情节轻10
历，不泄密。

重酌情扣分。

5、增强医患交流，1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓无有关记录者不得分。

10保护患者权益。

急实时见告患者家眷的诊断方案及临床路径，并
有记录。

2、特别检查、治疗及用药患者及家眷应有知情权，无相应知情赞同记录的不得分，无患者或患10
并签知情赞同书。

者法定代理人署名的不得分。

四、护理质量与连续改良（200 分）200
1、增强病房管理1、病房环境整齐、安全、次序优秀。

病房环境部整齐、次序不好扣 1 分；存在2工作，为病员供给安全隐患扣 1 分。

洁净、齐整、寂静、2、护理人员行为规范，仪表整齐，监护室护不切合要求各扣 1 分。

2安全及舒坦的就理人员职责分明，分床到位。

医环境。

3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资无工作计划及总结各扣 2 分；护士长资料8料记录规范。

记录不规范或记录不全各扣 1 分。

4、物件搁置规范，表记、标牌醒目。

物件搁置不规范扣 1 分，物件搁置与表记4
不符扣 1 分；表记不清扣分。

5、病房设备、设备性能优秀，保证使用过程病房基础设备、设备不全扣 1 分；设备、4
中的安全。

设备性能不好，不可以保证使用过程中安全
扣 2分。

2、护理工作制度、1、护理手下发的护理工作制度、岗位职责、未按要求组织学习的每项扣分，护理惯例6护士的岗位职责操作规范按要求组织学习，科室展开新业务、成立不实时扣分，无增补、无按期改正的
和工作标准、各种新技术成立护理惯例实时，护理惯例有增补、酌情扣分。

疾病的护理惯例有改正，表现护理业务水平的提升和工作的持
和技术操作规程，续改良。

患者转入、转出监2、护士了解有关护理制度、岗位职责、护理现场咨询 3 名护士，上述内容掌握不全每4护病房有记录。

惯例、操作规程。

人扣 1分。

3、护士落实护理制度、岗位职责、护理惯例、现场查察，落实出缺点各扣 1 分。

6
操作规程。

4、护士有效落实核对制度、分级护理制度、现场查察落实各项中心制度的状况，未落6
交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理实扣 1 分，落实出缺点扣分。

会诊制度、危大病人急救制度等中心制度，监
护室有危大病人急救工作流程。

5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量现场抽查 3 名护士，履行出缺点每人扣18
标准落实到位。

分。

3、护理人员严格1、科室有护理人员“三基三严”培训及查核科室无有关培训及查核计划的每项扣112履行护理技术操计划，举措有落实，有记录。

分；无培训、查核原始资料扣 1 分；记录
作规范和惯例，加不规范扣分。

强“三基三严”培2、“基本理论、基本知识、基本技术”合格率现场抽考护士“三基三严”状况， 1人不8训，“基本理论、大于 100%。

合格扣 1 分。

基本知识、基本技
能”合格率达
100%。

4、临床护理工作1、临床护士推行分床护理，责任护士工作体
以病人为中心，为现以病人为中心。

病人供给基础护2、临床护理工作表现人性化服务，表现患者
理服务和护理专知情赞同与隐私保护的责任，履行操作前推行业技术服务。

依据见告义务。

病人的病情级别
有效落实分级护3、住院教育、住院教育、出院教育落实，记
理制度，保证病员录规范。

的安全，提升护理4、床单元整齐、平坦、无渣屑，物件搁置规
工作质量。

范，不凌乱。

5、病人穿着整齐，“三短六洁”落实到位。

6、各样管理洁净、畅达，固定妥当，管道有
表记。

7、护理人员认识患者病情，主要治疗、护理
重点等状况，能正确指导或辅助病人采纳各样
标本。

8、依据医嘱及病情展开分级护理服务，护理
级别实行与医嘱护理级别符合，依照分级护理
的标准和要求对病人实行护理服务。

9、供给适合的痊愈和健康指导，检查术前健
康指导和术后痊愈训练的状况。

10、各样特别检查护理举措到位。

11、每个月科室有质控自查记录，对存在问题有
剖析、改良举措和成效反应，记录完好。

5、增强对急救药1、各病区的急救药品、器材齐备，急救车中
品及器材的管理，药品器材、吸痰器、简略呼吸器、氧气枕能否
急救设备、设备齐处于备用状态。

备，完满，急救仪2、急救车推行专人管理，物件、药品定位放
器处于备用状态。

置，数目固定，增补实时。

3、急救药品保留规范，无裸装，无变质及过
期，基数固定，有交接、有记录。

4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。

6、增强护理缺点1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预
管理，拟订并实行案与办理程序，重点包含输血反响、用药错误、不良事件报告和输液反响、药物不良反响等。

管理制度。

2、拟订预防不良事件的防备举措，上报制度
及流程，不良事件报告率 100%。

3、护士严格履行核对制度，仔细履行医嘱，未推行分床护理的不得分，未表现以病人4为中心或不充足的酌情扣~1 分。

抽查 3 名患者，不知道责任护士的每人扣4分；未落实病人权益与义务见告工作制度
的酌情扣05.~1 分；对患者隐私保护落实
不到位扣 1 分。

抽查 3 名患者，健康教育落实不到位每一4例扣 1分。

抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。

4
抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。

4抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。

2管道护理未落实扣分，未表记扣分，未达
到有效引流扣分，固定不当善扣分。

抽查 3 名护士，未达到要求每人扣 1 分。

4
抽查 3 名患者，护理级别与医嘱不符扣分；4未依照分级护理标准对患者实行护理各
扣 1分。

抽查 3 名患者，未落实的各扣 1 分；落实4不到位各扣分。

未达到规定要求的每人扣 1 分。

2无自查原始资料扣 1 分，对存在问题无分4析、无改良举措和成效评论扣 2 分，无记
录扣 1分。

未达到规定要求的每一项扣 1 分。

4未达到规定要求的每一项扣 1 分。

4
急救药品过期、变质不得分；未按要求固6定基数、未做到班班交接及交接无记录每
一项扣分。

抽查 3 名护士，未达到要求各扣 1 分。

6无管理制度、应急方案与办理流程的不得3分，不切合要求的各扣分。

无不良事件的防备举措、上报制度及流程4的不得分；隐瞒不报者不得分。

抽查 3 名护士，核对制度履行不到位，每3人扣 1 分；医嘱漏履行扣 2 分。

未按规定要求管理不得分；交接记录履行4不到位扣 1 分。

药品混装、裸装各扣 1 分；药敏表记不规4范扣分；高危药品无红色表记扣 1 分。

有署名、有登记。

4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录实时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。

5、药品分柜搁置，表记明确；药敏表记规范、醒目，高危药品有红色标示。

6、保证对危大病人、急救病人实行护理操作对高危患者未进行风险评估扣 1 分；无警8
的安全性，危大病人有护理惯例，举措要详细，示表记扣 1 分；护理举措落实不到位，患
检核对危大病人实行护理操作能否正确、迅者发生烫伤、坠床、责不免压疮不得分。

速、有效；对危大病人能否推行床旁交接；对
有坠床危险的病人能否采纳防备举措及悬挂
警告表记。

7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过履行出缺点的每项扣分。

4
程实行监测并有记录。

7、依照医嘱要求1、护理计划实时落实到位，举措有针对性。

1 项不切合要求的每项扣 1 分。

4察看病情，依据卫2、体温单填写规范，记录完好。

体温单填写不全每项扣分。

4生厅《病历书写规3、医嘱办理实时，核对仔细，记录规范。

医嘱办理不实时扣 1 分；未做到班班核对6范要求》进行规范扣 1分。

记录。

4、护理记录客观、真切、实时、完好，重点一项不切合要求扣分。

6突出，能表现专科特点，记录要拥有连续性，
频率切合规定要求。

8、贯彻落实《医1、护士正确掌握控制医院感染的有关知识、抽查 3 名护士，不熟习上述内容或履行有2院感染管理方法》基本举措、标准预防、消毒隔绝技术操作，并缺点每人每项扣 1 分。

和有关技术规范，有效实行。

增强重点环节的2、护士严格恪守无菌技术操作规程，严格按履行出缺点发现一次扣 1 分。

3医院感染控制工照规程进行护理活动。

作，有效预防和控3、护士严格履行手卫生制度，坚持“七步” 洗洗手不规范扣分；手卫生监测不合格扣22制医院感染。

手法，按期接受手卫生监测。

分。

4、各样消毒监测达标，资料齐备，记录完好。

监测未达标不得分；资料记录不全扣 1 分。

3
5、无菌物件及无菌液体包装完好，专柜搁置，无菌物件及无菌液体过期不得分；搁置不3
无过期及损坏。

规范扣分。

6、使用中的消毒液有监测，有表记，无过期。

消毒液过期不得分；监测不合格不得分；2
表记不清扣 1 分。

7、用后物件办理规范。

用后物件办理不规范扣 1 分。

2
8、垃圾分类寄存，锐器有特意容器采集，处垃圾寄存不规范扣 1 分；办理不实时扣13
理实时。

分。

五、患者服务与连续改良(50 分)50
1、医疗服务的可1、应全力保证本专业患者从急诊、门诊到住服务流程次序杂乱不得分。

3及性与连接性。

院、出院及健康教育和随访具连接性。

2、各项医疗活动均切合法律、法例、条例、未按要求履行不得分。

3
部门规章和行业规范的要求。

3、患者对住院、出院、转科、转院等拥有知未按要求履行不得分。

4
情权。

2、保护患者的合1、患者及其法定代理人对病情、诊断（手术）不尊敬患者或法定代理人知情权，违反患5法权益。

方案、风险与好处、花费和临床试验等真切情者或法定代理入意向或选择，不得分。

况拥有知情的权益，患者及家眷在知情的状况
下有选择的权益。

2、科室拥有见告患者及其法定代理人真切病无相应知情赞同记录的不得分，无患者或7
情及诊断方案的义务，特别检查，治疗和用药患者法定代理人署名的不得分。

应签书面“知情赞同” 。

3、保护患者的隐私权，尊敬民族习惯、宗教泄漏患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

3
崇奉。

3、患者投诉与纠1、科室应成立投诉渠道，并有专人负责办理科室未成立投诉渠道，无相应记录及整顿5纷办理。

投诉纠葛，并有记录及整顿建议。

建议不得分，记录或整顿建议不完美酌情
扣分。

4、患者及其家眷1、医务人员应尊敬患者的价值观和崇奉、维不尊敬患者价值观或崇奉，受到患者或法3教育与交流。

护患者和家眷权益。

定代理人投诉，不得分。

2、科室应向患者及其家眷供给有关疾病防治未向患者及家眷供给相应教育或指导，不3
知识教育和指导，支持其参加诊断活动。

得分。

5、就诊环境管理。

1、科室应全力向患者供给洁净、舒坦、安全环境脏乱，受到患者投诉者不得分。

2
的就医环境。

2、保护患者的隐私。

泄漏患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

2 6、患者评估。

1、科室负责对患者进行病情评估管理。

无患者病情评估不得分。

3
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，住院病历中无记录不得分，记录不完美酌3
用于指导对患者的诊断活动。

情扣分。

3、住院时间超出 30 天的患者，进行管理评论，填写评论表一式两份，一份存科室，一份4
优化医疗服务流程。

交医务科。

六、患者安全目标与连续改良（50 分）50
1、严格履行核对1、在各种诊断活动中，一定严格履行核对制未履行核对制度不得分，不足 3 种辨别方2制度，正确辨别患度，应起码同时使用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。

者的身份。

法确认患者身份。

2、实行任何介入或有创诊断活动前，应与患未签订知情赞同书不得分。

3
者或其家眷交流，并签订知情赞同书。

3、成立使用“腕带”作为辨别标示的制度，患者无腕带辨别标示不得分。

2
作为实行操作、用药、输血等诊断活动时辨别
病人的有效手段。

2、严格防备手术1、择期手术在手术医嘱下达之时，表示该手术前准备工作部充足酌情扣分。

3患者、手术部位及术前的各项准备工作已经所有达成。

术式发生错误。

2、成立手术部位辨别标记制度。

无手术部位辨别标记制度的不得分。

3
3、严格履行多部门共同合作制度的手术安全无有关手术安全检查与手术风险评估的3
检查与手术风险评估制度与工作流程。

制度与工作流程不得分。

3、提升用药安全。

1、病区应成立药物不良反响的察看制度和程发生药物不良反响未上报不得分。

3
序，并上报。

2、在开具与履行注射剂的医嘱（或处方）时出现药物配伍禁忌造成不良结果不得分。

3
要注意药物配伍禁忌。

4、成立实验室“危1、一定履行“紧急值”报告制度。

科室未成立报告制度不得分。

3急值”报告制度。

2、科室对“紧急值”报告应有登记。

无“紧急值”报告登记不得分。

3
3、科室对“紧急值”报告结果不确准时，应未对阳性报告结果实时采纳举措造成不3
马上重复检查。

良结果不得分。

5、防备与减少患1、病区应有警告表记和语言提示等，防备患无相应警告表记不得分。

2者摔倒、坠床事件者摔倒、坠床事件发生。

发生，防备与减少2、成立摔倒、坠床报告制度与举措，并有处未成立相应报告制度与举措不得分。

2患者压疮发生。

理流程或方案。

3、成立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊无相应评估与报告制度不得分。

2
疗及护理规范。

4、仔细实行有效的预防压疮护理。

出现不良结果视其状况酌情扣分。

2 6、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事未主动上报安全（不良）事件造成不良后3安全（不良）事件，件。

果视其情节轻重酌情扣分。

鼓舞患者参加医2、针对患者疾病诊断，为患者及其家眷供给未对患者及家眷供给相应的健康教育视5疗安全活动。

有关的健康知识教育，辅助患方对诊断方案做其状况酌情扣分。

出正确理解与选择。

3、主动邀请患者参加医疗安全管理，特别是未进行该项目时酌情扣分。

3
患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及
药物治疗时。

七、医院感染防控与连续改良(100 分 )100
1、依据国家有关1、依照《医院感染管理方法》要求，落实医医院感染管理规章制度落实不到位不得5法律、法例、规章院感染管理规章制度和工作标准，严格履行技分。

和规范、惯例，制术操作规范和工作流程。

定并落实医院感
染管理各项规章
制度。

2、合理使用抗菌1、严格履行抗菌药物分级管理制度。

掌握非未严格履行分级管理制度视其状况酌情。

5药物，展开耐药菌限制类抗生素、限制类抗生素及特别类抗生素
株监测。

使用指征。

2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用违抗争生素使用原则酌情扣分。

5
原则。

3、氟喹诺酮类抗生素一定切合卫生部要求。

违犯氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其5
除社区获取性肺炎、社区性泌尿道感染和消化状况酌情扣分。

道感染能够使用氟喹诺酮类药物外，其余感染
需使用氟喹诺酮时一定要有病原微生物支持。

4、严格履行“围手术期抗生素使用标准”。

术每个月抽查 30 份围手术期病历，发现一份8
前30分钟至 2小时内应预防使用抗生素，术不合格的扣 1 分，扣完为止。

中手术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml
应追加一次抗生素，术后依照手术切口使用抗
生素， I 类切口不使用或 24 小时内停用抗生
素， II 类切口48 小时内停用抗生素， III 类
切口抗生素使用 3 至 7 天内停药。

预防性抗菌
药物使用种类选择参照卫生部《常有手术预防。