外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖

点在外踝前缘水平，"# ’ （% 侧）
经的踝支（其中 &) ’ 同时具有两 外踝术中很容易损伤来自腓肠神 有 &$ ’ 的可能损伤在外踝前缘浅 ，而且损伤后感觉缺失范围差异 外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖
张本斯 王凡 王松 杨开明 邓世山
（四川大学基础医学与法医学院人体解剖学教研室 成都 !"##$"）
【摘要】 目的 探讨外踝术中腓肠神经和腓浅神经损伤的风险，并分析损伤后感觉缺失情况。

方
在解剖显微镜下对 %# 侧常规防腐固定成年尸体的腓肠神经和腓浅神经及其分支作解剖，观测和绘 法 图。

结果 &$ ’ （"& 侧）的腓浅神经或足背中间皮神经浅出 的腓肠神
个来源）， 经和腓浅 出的腓浅 很大，腓
经横切过外踝尖，() ’ （*+ 侧）的标本可识别来自这两条神
腓肠神经管理 *) ’ （"+ 侧）标本的足及足趾的外侧半。

结论
神经的踝支（可能性为 () ’ ），损伤神经主干的风险较小，但
神经或足背中间皮神经，"# ’ 的可能损伤外踝尖处的腓肠神经 肠神经具有比解剖学以往描述的更重要的意义。

【关键词】外踝；腓肠神经；腓浅神经；应用解剖 【中图分类号】,**& - )%
【文献标识码】.
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神经继续行于外侧鞘；$ 型， 背中间皮神经，由腓浅神经延 % 型，!/ 1 （4 侧），为最少的 分为二支，但足背中间皮神经 ，其中 . 侧于浅出前分出，/ 侧 腓浅神经或足背中间皮神经浅
外踝骨折是常见的骨折类型之一，而且绝大部分 需要手术治疗，术中腓肠神经，腓浅神经或其分支损
伤的可能性很大［!］
，但除解剖课本描述二者关系密切 外，还没有文献报道危险性到底有多大。

我们对 "# 侧标本的腓肠神经和腓浅神经的行程、分支及分布作 解剖、观测和绘图，旨在为提高手术安全性和分析损 伤后可能出现的感觉缺失提供解剖学依据。

在腓骨长肌起始端内下降，继而行于腓骨长肌与腓骨 短肌间，以后位于深筋膜的深面，在小腿中、下 ! - . 交界处浅出为皮神经，经踝前至足。

根据浅出前后分 支情况，我们描述了 / 种类型（见图 !）：" 型，占 .0 1 （!2 侧），为最多的一型，腓浅神经行于外侧骨 筋膜鞘，浅出后在小腿下部分为内外侧两支；#型， .+ 1 （!0 侧）
，腓浅神经在浅出前已分为两支，足背 内侧皮神经穿前肌间隔，行于前骨筋膜鞘内，足背中 材料和方法
间皮 有足 经； 虽然
至足
!2 1 （3 侧），没 续为足背内侧皮神 一型，腓浅神经 结束很早，未分支 于浅出后分出。

出点至外踝尖的垂 在 $%&’()* 解剖显微镜（+!!#）下，对 "# 侧福 尔马林常规防腐固定的成年尸体的小腿、踝及足作解
剖，仔细暴露腓肠神经和腓浅神经的行程、分支分 布，并作观测、绘图。

直线距离为 3# 5 ++’’，至腓骨或外踝前缘（若浅出 部位低）的水平距离为 . 5 .’’，其中 !+ 侧（+/ 1 ） 浅出点位外踝前缘水平；在外踝尖水平，神经与外踝 尖的水平距离为 ++ 5 0’’。

结果
腓浅神经
+ , ! 腓浅神经由腓总神经发出后，在小腿上 ! - . 段先
图 + 足背皮神经对足及足趾的分布情况
虚线 6 腓肠神经 实线 6 腓浅神经 双线 6 腓深神经。

有报道［#］
#7 , 的腓浅神经在 背内侧皮神经浅出后经踝前方 则浅出至外踝后方，然后跨外
现这种情况，不过此情况下， 神经。

腓浅神经的皮下部也
有受损的 腓肠神经
的一个深支，终支为足背内侧皮神经，这与我们的研
究结果是一致的。

另有报道［(］ #( , 的腓浅神经位于
前鞘，#! , 的腓浅神经在外侧鞘内分支，然后足背内 侧皮神经行入前鞘，我们没有发现腓浅神经主干整个 行于前鞘的情况。

腓浅神经位于前鞘使其在术中不易 受损，不过应注意腓浅神经或足背内侧皮神经的这种 位置，以免与小腿骨筋膜室综合征相混。

外踝术中腓浅神经的另一种变异将具有更实际的
! " ! 由来自胫神经的腓肠内侧皮神经和腓神经交通支 （来自腓肠外侧皮神经或直接来自腓总神经）在小腿 后面中 # $ % 吻合而成，于小隐静脉外侧，跟腱外侧， 外踝下方，弓形向前移行为足背外侧皮神经，分支至 小腿后外侧，踝后外侧及足。

与外踝后缘最突出处的 水平距离为 & ’ ())，在外踝下方与外踝尖的垂直距 离为 #! ’ &))，其中 * 侧（#+ , ）腓肠神经横切外踝 尖至足。

意义 后足 神经 未发
响到
浅出前分支，然 至足，足背中间皮 踝行向足背。

我们
术中不可避免要影 腓浅神经和腓肠神经的踝支 ! " % 踝支 细 小、行 程 多 变，可 横 行、斜 行 或 弯 行。

&- ,
（%. 侧）的标本腓肠神经，腓浅神经或足背中 间皮神经发出踝支至踝外侧份，其中 !- ,
（#( 侧） 同时具有两个来源的踝支，它们互相吻合，共同管理 踝外侧份的皮肤。

危险。

若神经刚好
位于切口处，则可能被切断。

研究发现腓浅神经或足 背中间皮神经浅出处与腓骨或外踝前缘（若浅出部位 低）的水平距离为 % ’ %))，其中 !( , （#! 侧）浅出 处正好在外踝前缘水平，若切口靠近外踝前缘，则神 经损伤机会就增加。

另外神经浅出后很快离开踝入 足，浅出部位越远，则切开皮肤和皮下组织时损伤的 机会就越小，相反，浅出点太近，则浅出后的行程与 腓骨平行的可能性就大，作踝前切口损伤神经的可能 性也就增加。

腓肠神经在下行过程中，与外踝后缘最突出处的 距离为 & ’ ())，由于与外踝后缘远离，此处是术中 唯一不用牵拉器牵拉的部位。

在外踝下方距外踝尖的 距离为 #! ’ &))，紧靠外踝尖手术可不伤及神经。

不 过 #+ ,
的腓肠神经横切踝尖至足，在这种情况下， 术中暴露外踝远侧份时，很容易损伤神经。

&- , 的标本腓肠神经，腓浅神经或足背中间皮神 经发踝支至踝外侧份，踝支细小、行程不定，斜行、 横行、弯行等，加上不同来源分支间有丰富的吻合， 使术中难以识别，损伤机会自然也就增大，具体说有 &- , 的可能性伤到踝支。

腓浅神经和腓肠神经在足的分布
! " ( 分布区变化很大，若作分型，则型别很多，而且 有些型别例数很少，例数一般集中到少数几种主要类 型，我们将例数较少的型合并到较接近的型中，分了 & 型（见图 !）。

!型，占 (! , （!# 侧），为最多的一 型，足背内侧皮神经分布于第 # 趾内侧及第 !、% 趾 相对侧，同时足背中间皮神经分布于第 %、( 趾及第 (、* 趾相对侧，第 * 趾外侧由足背外侧皮神经管理 （第 #、! 趾 相 对 侧 由 腓 深 神 经 管 理）。

" 型，%+ , （#* 侧），足背内侧皮神经分布于第 # 趾内侧及第 !、 % 趾相对侧，其余除 #、! 趾相对侧由腓深神经管理 外，均由足背外侧皮神经负责。

其余几型所占比例甚 少。

不过发现腓肠神经负责 %- , （#. 侧）标本足和 趾外侧半浅层的神经支配。

讨论
外踝术中易损伤腓浅神经与腓肠神经的原 % " # 因
腓浅神经和腓肠神经的行程分布变异很大，这就
提高了术中损伤神经的危险［#，!，% / !。

腓浅神经在浅出 前后均有损伤的可能。

我们描述了 ( 种腓浅神经类 型，浅出前腓浅神经或足背中间皮神经行于外侧鞘 内，前肌间隔附近，在手术中一般需要用牵拉器将腓 骨长短肌或肌腱向后牵拉以暴露视野，神经出骨筋膜 鞘的位置越高，受牵拉器压迫的可能性就越小，反 之，则越大。

研究发现 (+ , （!+ 侧）的标本有足背 内侧皮神经行于前骨筋膜鞘，加上浅出后行程位置较 靠内侧，故术中不易受损。

012 345)622 报道 #+ , 的
标本有一万 支方附数腓据浅神经，行于前鞘，认为是腓浅神经
腓浅神经，腓肠神经或其分支损伤后感觉
% " ! 缺失分析
研究发现在 !- , 的标本中，分布于踝外侧份的 踝支具有腓肠神经，腓浅神经或足背中间皮神经双重 来源，而且它们间有丰富的吻合，这表明若术中损伤 不是太严重，术后踝区不应出现感觉缺失。

腓浅神经和腓肠神经对足趾的分布形式表明，若
术中损伤这些神经之一，其远端感觉缺失范围会差别 很大。

我们总结了 & 种趾背神经分布变异情况，以! 型（(! , ）、"型（%+ , ）所占比例较大，其它各型
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.4 P ，6>-Q R S ，1-9,42C N ，43 -, 5 D2,,493. 3.2: 2= 973-:427? :4/A 4 2= 3>4 C 2/?7; 2= 3>4 N><?.2,28<，!(%"，"O ：(% & %H :?2: UN ，+2??4 10，P -99.2:4 U F ，43 -, 5 M
经分布变异分成 !" 型，在我们的研究中，由于未列 出的类型例数太少（可能因为样本还不够大），我们 将其合并于较接近的型中，故只列出了 # 型。

不过， 通过与文献报道比较发现，腓浅神经的周围分布形式
变化很大。

朱兴仁［$］
将腓浅神经分布于足趾的范围分 成 % 型，我们的! & "型及#型与其基本一致，但第
$型未包含在这 % 型中。

他们发现腓肠神经对足趾的 分布呈阶段性向内侧移动，分布范围逐渐扩大。

故可 以认为足背皮神经分布变异之大，可能与不同民族不 同生活环境有关，还随着时间推移不断进化。

我们发 现 ’( ) 的标本腓肠神经负责足及趾外侧半浅层的神 经支配，这表明腓肠神经具有比解剖学以往所描述的 更重要的意义，应对其作进一步的认识。

仔细解剖，小心变异分支；损伤后应根据感觉缺失情 况予以处理。

【参考文献】
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［$］朱兴仁 5 ’HH 例国人足背皮神经的观察 * 解剖学报，!%OH ，$：!
使用牵拉器时，仔细辨认神经，以免压迫神经； 腓肠神经，腓浅神经及分支行程中与外踝间的一些测 量数据（见结果）可提供参考，尽量避开神经；术中
右心室壁上肉柱和乳头肌异常一例
杨朝鲜 肖洪文
（泸州医学院解剖教研室 泸州 OGOHHH ）
肉柱和乳头肌异常较少见，我们在局解教学中发 现一例，现予以报道。

尸体号 ’O ，未成年女性，高 !$" 。

心脏重 !(! * O 8，右心室壁上的肉柱呈薄片状 突向室腔，且大部分肉柱相互交织成网，流入道约有 " V ’
为肉柱相连形成的蜂窝状腔隙。

前、后乳头肌扁 最宽处 !G * H " ，最厚处 " * G H ，靠基部最薄处仅 ；后乳头肌长 !’ * $G
，最宽处 !" * O H
，
H * %O 最厚处 ! * $。

右心室容积为 !!" * ’H ;,，壁最薄处
仅 H * #" 。

另外，其它心腔均正常，左、右肺大小形态也正
薄，均起于突向室腔的肉柱。

前乳头肌长 "G * OG
，
常。

附图 异常的肉柱和乳头肌
（右图是右心室的放大图，“"#”系切断的肉柱）。