利尿剂降压治疗的循证思维ppt课件

40
36
35
35
35
药物组之间 无显著性差异
30
25
20
17 17
18
传统降压药 ACE-I
15
钙拮抗剂
10
5
0
收缩压
舒张压
n=6628例患者
The STOP-Hypertension-2 study group, The Lancet, Vol 354,1751-1756, Nov.20,1999
2.利尿剂与-阻滞剂降压临床试验汇总分析： 72项研究，16164例
• 2/3病人单服用利尿剂血压恢复正常 • 单服-阻滞剂血压降至正常仅1/3
总死亡率：利尿剂下降14%， -阻滞剂(-) 脑卒中：利尿剂降低39%， -阻滞剂降低
26% 心肌梗死：利尿剂下降26%， -阻滞剂(-)
吕卓人
代理报关委托书委托报关协议关于审 理城镇 房屋租 赁合同 纠纷案 件司法 解释有 关劳务 派遣制 度设计 及对劳 务派遣 行业的 影响分 析糖皮 质激素 在呼吸 系统疾 病中的 合理应 用严重 脓毒症 导致急 性肺损 伤病人 自发利 尿现象 的观察 分析
和副作用之差异? 个体化抗高血压治疗中利尿剂的地
位?
吕卓人
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大剂量噻嗪类—双氢克尿噻 50200mg/d可导致代谢紊乱、低钾血 症、高尿酸血症、高血糖症、胰岛素抗 性、血清胆固醇升高、性功能障碍。
使医生担心利尿剂的副作用，考虑减 小剂量，转向其他新药研究、改革剂型 和利尿剂间差别的研究。
吕卓人
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STOP II 试验结果
治疗前后血压变化(mmHg)
二、证据的收集与评价
1.利尿剂抗高血压的早期临床试验
（VA-I 1967，VA-II 1970，HDFP 1979， Oslo 1980，ATTMH 1980，MRFIT 1982，MRC 1985）
7项随机化、安慰剂对照，n=45895，平均随访 4.6y
治疗组平均DBP较对照组11mmHg(p0.05)
利尿剂降压治疗 的循证思维
西安交通大学医学院 吕卓人
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吕卓人
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6. 应用一线降压药随机、安慰剂对照临床试验 汇总分析（Pasty et al. 1997）
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4. HDFP (Hypertension Detection and
研究设计和方法
6628例患者入选
6614例患者随机分配治 疗
14例退出
2213例患者接 受传统降压药治
疗
2205例患者接 受ACE-I治疗
2196例患者接 受钙拮抗剂治疗
吕卓人
The STOP-Hypertension-2 study group, The Lancet, Vol 354,1751-1756, Nov.20,1999
终点及药物 剂量 试验数 相对危险度 P值 心血管死亡率
利尿剂 大 11
利尿剂 小 4
-阻滞剂
4
0.78 0.03 0.76 0.001 0.89 ---
注：大剂量利尿剂组7768人，安慰剂组12075人； 小剂量利尿剂组4305人，安慰剂组5116人； -阻滞剂组6736人，安慰剂组12147人。
四组降压作用及副作用无明显差别；
双克和尼群地平用于老人优于年轻人；
没有一种药物用于所有的病人效果均好，个体化
原则。
吕卓人
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求新寻证
最佳证据
临床医生
科学决策
就医
病人
最佳诊疗效果
循证医学的科学实践 吕卓人
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SBP180mmHg和/或DBP105mmHg
传统降压药物治疗: 阿替洛尔 50mg，美托洛尔 100mg，吲哚洛尔 5mg，HCTZ 25mg + 氨氯吡咪
2.5mg
新的降压药物治疗: 依那普利 10mg，赖诺普利10mg，
非洛地平 2.5mg，伊拉地平 2.5-5 mg
吕卓人
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吕卓人
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STOP II 试验结果
34.4
35
32.8
总病死率11.4% (p0.05)
脑卒中病死率40％(p0.05)
非致命性脑卒中发生率43％(p0.05)
致命性CHD病死率5.9% 非致命性MI发生率7.7%
吕卓人
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Follow-up Program, 高血压检测及随访计划） （1992）
应用小剂量利尿剂（氯噻酮和/或氨苯喋啶、安 体舒通）n=10940, 随访512年。 结果：血脂水平正常与异常组脑血管及冠心病
事件的减少等同，无差异。
吕卓人
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循证医学实践“ 五步曲”
1. 确定临床实践中的问题：准确找出临床存在而需 解决的疑难问题；
2. 检索有关医学文献：从文献中寻找相关资料，分 析评价；
3. 严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证 据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出 具体评价;
4. 应用最佳证据：指导临床决策；
5. 临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术
33.1
30
药物组之间 无显著性差异
25
22.2
206.7
19.5 16.4 17.5
终点及药物 剂量 试验数 相对危险度
脑卒中 利尿剂 大 9
0.49
利尿剂 小 4
0.66
-阻 滞 剂
1
0.71
冠心病 利尿剂 大 11
0.99
利尿剂 小 4
0.72
-阻 滞 剂
4
0.93
P值 0.02 0.02 ----0.01 --- 吕卓人
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5.SHEP研究（1994）
利 尿 剂 组 血 糖 水 平 增 高 0.51mmol/L, 安 慰 剂 组 增高0.31mmol/L； 利尿剂组糖尿病新病例无明显增加； 糖尿病患者的CHD并发症和死亡率下降程度明 显大于非糖尿病患者（54%比23%）； 结论：小剂量利尿剂对糖代谢影响较轻，而糖尿 病患者以利尿剂为基础的治疗获益更多。
水平。
吕卓人
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一、问题的提出
对利尿剂作为降压药的新认识? 不同类型和剂量利尿剂的降压作用
3. SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly
Program, 老年收缩期高血压计划)(1994)
应 用 小 剂 量 利 尿 剂 （ 氯 噻 酮 12.5mg/d ） ， n=4736例，平均随访4.5年 高TC患者CHD并发症和死亡率下降程度与TC较 低 者 相 同 ； 与 安 慰 剂 组 相 比 ， CHD 事 件 下 降 24%。 治 疗 组 TC 下 降 0.054mmol/L ， 安 慰 剂 组 下 降 0.14mmol/L。 结论：小剂量利尿剂对血脂水平影响极小。 吕卓人
9.STOP-Hypertension-2研究
（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension）
Lancet 1999;354:1751
目的：传统降压药物与新的降压药物在老年高血压 患者的心血管死亡率和发生率的比较
方法：前瞻、随机、开放，n=6614，70-84岁，
吕卓人
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7.开搏通预防研究（CAPPP，Lancet 1999）
n=10985例，随访6.1y，开搏通组与利尿剂 /+-阻滞剂组之总CVD事件发生率近似 (11.1/1000-y vs10.2/1000-y,p=0.52);开搏 通组脑卒中较高(p=0.044), 但MI较低 (p=0.092)。
8.德国HANE试验(BMJ 1997)，n=868，依那普利、 尼群地平、双克(12.5mg/d)、氨酰心安四组
终点及药物 剂量 试验数 相对危险度 P 值
CHF 利尿剂 大 9
0.17 0.001
利尿剂 小 3
0.58 0.05
-阻 滞 剂
2
0.58 0.05
总 死亡 率 利尿剂 大 11
0.88
---
利尿剂 小 4
0.90 0.04
-阻 滞 剂
4
0.95
---
吕卓人
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