临床医学颈部解剖图谱课件

•临床医学]颈部解剖图谱
•9
胸锁乳突肌区
1.颈动脉鞘 颈总和颈内A(内側) 颈内V(外側) 迷走N(后方)
2.颈袢 至舌骨下肌 上根—C1→舌下N→降支 下根—C2C3 3.颈丛 浅支,深支 4.颈交感干 椎前筋膜深面,上、中、下神经节.
•临床医学]颈部解剖图谱
•10
胸锁乳突肌区
5.颈外侧深淋巴结
含:甲状腺下V.和奇V丛 偶有甲状腺最下A.、胸腺、 左头臂V、头臂干
交通:下→上纵隔
3.咽后间隙
咽与椎前筋膜间
交通:下→下纵隔和后纵隔
4.咽旁间隙 咽側方 5.椎前间隙
椎前筋膜与脊柱间
•临床医学]颈部解剖图谱
•5
颈部常用切口
颈部手术切口应注意：尽量与皮纹平行，
减少术后瘢痕；少破坏皮肤的血供，防止 术后皮瓣坏死；有利于暴露和切除病变。 最简单的切口为：颈前区切口应为水平的， 与皮纹一致，如甲状腺手术；胸锁乳突肌 区和颈外侧区切口取直线型或弧形，自后 上斜向前下，如颈侧和咽侧肿瘤手术。还 可根据具体情况作延长或改进，如颈淋巴 清扫术，可取半“H”或“Y”形切口。
颈部层次
1.皮肤 2.浅筋膜
颈阔肌和面N颈支 颈丛皮支:枕小N.耳大N.
颈横N.锁骨上N 定位—胸锁乳突肌后缘中点
浅V.:颈外V
颈前V和颈静脉弓
浅L.:沿浅V排列
颈外LD和颈前LD
•临床医学]颈部解剖图谱
•1
颈部层次
3.颈肌和深筋膜
颈肌
浅层: 颈阔肌
胸锁乳突肌
中层:
舌骨上肌 二腹肌 下颌舌骨肌 颏舌骨肌 茎突舌骨肌
•47
甲状腺癌流行病学
⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。
⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在
世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。
⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。
•临床医学]颈部解剖图谱
•28
甲状腺次全切除术的临床解剖要点
（3）保留甲状旁腺 甲状旁腺位置不很恒定， 尤其是埋在甲状腺组织内者易被切除。应 楔形切除甲状腺，常规检查切下的甲状腺 标本，如发现误切的甲状旁腺，要立即取 出并将之移植到胸锁乳突肌或附近其它组 织内。
•临床医学]颈部解剖图谱
•29
药物准备
声音嘶哑等. 后外—Horner综合征.
•临床医学]颈部解剖图谱
•20
颈部脏器
甲状旁腺 parathyroid gland
形态:绿豆状,上、下各1对. 位置:甲状腺后面,真假被囊间. 变异:上甲状旁腺较恒定
下甲状旁腺变异较大
数量—4个,44%. <4个,54%. 5个,2%.
位置—上甲状旁腺在甲状腺側叶后缘 中点以上,平环状软骨高度.
•18
颈部脏器
甲状腺 thyroid gland
4.动脉及其与喉的神经关系
颈外A→甲状腺上A
与喉上N外支先伴行再分开
甲状颈干→甲状腺下A
与喉返N在下极后交叉 (N在A后方38.2%,前方13.7%,
分支间45.2%,无直接关系2.9%) 结扎A原则:“上靠下离”
5.静脉
甲状腺上V→颈内V 甲状腺中V→颈内V 甲状腺下V→头臂V 甲状腺最下V(峡部)→头臂V
颈根部:
范围:锁骨上方二横指. 颈、胸、腋过渡区
•临床医学]颈部解剖图谱
•13
锁骨上大窝和颈根部内容
以前斜角肌为中心: 内側—颈、胸间纵行结构
和胸膜顶. 外側—颈、胸和上肢间
横行结构.
•临床医学]颈部解剖图谱
•14
锁骨上大窝和颈根部内容
1.胸膜顶和肺尖
定位:锁骨内1/3上方2-3cm. 邻接:前—锁骨下A
淋巴结（改良性颈清扫术）
•临床医学]颈部解剖图谱
•42
分化型甲状腺癌治疗
甲状腺次全切除术
•临床医学]颈部解剖图谱
•43
分化型甲状腺癌治疗
甲状腺全切除术
•临床医学]颈部解剖图谱
•44
分化型甲状腺癌治疗
甲状腺全切＋颈淋巴结清扫术
•临床医学]颈部解剖图谱
•45
甲状腺癌的颈部淋巴 结清扫原则
临床医学]颈部解剖图谱
甲状腺奇静脉丛: 由甲状腺下V和甲状腺最下V吻合而成.
•临床医学]颈部解剖图谱
•19
颈部脏器
甲状腺 thyroid gland
6.邻接
前—皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 舌骨下肌群和气管前筋膜.
后内側—喉与气管、咽与食管、 喉返N.
后外側—颈动脉鞘、颈交感干.
甲状肿大的压迫征状: 后—呼吸困难、吞嚥困难、
喉上N外支→环甲肌
•临床医学]颈部解剖图谱
•8
肌三角 muscular triangle
(肩胛舌骨肌气管三角)
1.境界
围成:颈前正中线、胸锁乳突肌、 肩胛舌骨肌.
表面:皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 舌骨下肌和气管前筋膜.
底:椎前筋膜
2.内容
颈部脏器及其血管神经: 甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、 食管等.
舌骨下肌 肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌
深层: 椎前肌
前、中、后斜角肌
•临床医学]颈部解剖图谱
•2
颈部深筋膜
1.浅层 封套筋膜
包被整个颈部结构 形成:2个肌鞘 (胸锁乳突肌和斜方肌鞘)
2个腺囊 (腮腺和下颌下腺囊) 上—延续为腮腺咬肌筋膜 下—分2层附于胸骨颈静钾复方碘化钠溶液
3滴 tid 逐日加1滴 2~3周 抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加心得安 碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h
说明：不手术者不用碘剂
手术以及注意事项
麻醉：全麻气管插管 术式：甲状腺次全切除术 切除腺体的量：保留6~8克 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护
前外—前斜角肌、膈N 、 锁骨下V、 迷走N. 胸导管(左)
后—颈交感干、颈胸神经节 外—中斜角肌
2.胸导管
行程:食管左側上行→胸导管弓(C7) →向外下→静脉角 胸导管弓邻接:
前—颈动脉鞘 后—胸膜顶、锁骨下A等.
•临床医学]颈部解剖图谱
•15
锁骨上大窝和颈根部内容
3.锁骨下V
前斜角肌浅面,可穿刺插管.
•3
颈部深筋膜
2.中层 气管前层
(气管前筋膜 颈内脏筋膜) 位舌骨下肌群深面 形成:甲状腺假被囊
食管和气管筋膜
3.深层 椎前筋膜
覆盖于颈深肌和脊柱表面 形成:腋鞘
4.颈动脉鞘
(颈血管鞘 颈鞘)
•临床医学]颈部解剖图谱
•4
颈部筋膜间隙
1.胸骨上间隙
胸骨柄上方,封套筋膜2层间.
2.气管前间隙
气管前筋膜和气管间
•7
颈动脉三角
carotid triangle
1.境界
围成:胸锁乳突肌、二腹肌后腹 肉和肩胛舌骨肌 底:椎前筋膜 表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜
2.内容
舌骨大角为标记 后—颈总A及颈内、外A(分叉部有感受器)
颈外A→甲状腺上A(下),舌A和面A(上) 颈内、外A的鉴别(位置,分支)
上—舌下N(越颈内外A前行),颈袢上根 下—喉上N内支→穿甲状舌骨膜入喉
沿颈内静脉排列，上起颅底，下达颈根部. 以肩胛舌骨肌下腹为界分为上、下两群。
颈外侧浅淋巴结、腮腺、颏下、乳突等淋巴结 咽、喉、甲状腺、气管、食管和舌根等部的淋巴
上群
颈内静脉二腹肌淋 巴结(角淋巴结)
颈内静脉肩胛舌骨肌 淋巴结
鼻咽部、腭扁桃体 及舌根部
舌尖
下群 (其中沿颈横血管排列的称锁骨上淋巴结)
颈干
•临床医学]颈部解剖图谱
•27
甲状腺次全切除术的临床解剖要点
（2）结扎甲状腺上、下动脉并保护喉的神经 喉上神经外支 通常在甲状腺上极上方1cm离开甲状腺上动脉，转向前内 侧，因此结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极。偶有神经 与动脉紧密伴行或行于动脉分支间，这时如在甲状腺囊内 结扎甲状腺上动脉，就可避免损伤神经。由于甲状腺下动 脉与喉返神经在甲状腺侧叶后方有着比较复杂的交叉关系， 在环甲关节后方应避免盲目过深地分离甲状腺侧叶后面和 内侧部分，并在离甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。 依据“上靠下离”的原则，即紧靠甲状腺上极结扎甲状腺 上动脉，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可妥善保护 喉的神经。
•临床医学]颈部解剖图谱
•6
下颌下三角
submandibular triangle
1.境界
围成:下颌底和二腹肌前、后腹间 底:下颌舌骨肌和舌骨舌肌 表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜
2.内容
下颌下腺(浅深2部)为主 周围:下颌下LD 后端:面A,面V 深面:上1/3—舌N
下1/3—舌下N
•临床医学]颈部解剖图谱
下甲状旁腺在甲状腺側叶后缘 下1/3附近(60%)
•临床医学]颈部解剖图谱
•21
解剖概要
甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺
•临床医学]颈部解剖图谱
•22
•临床医学]颈部解剖图谱
•23
•临床医学]颈部解剖图谱
•24
•临床医学]颈部解剖图谱
•25
•临床医学]颈部解剖图谱
•临床医学]颈部解剖图谱
•11
枕三角 occipital triangle
(肩胛舌骨肌斜方肌三角)
1.境界
围成:肩胛舌骨肌、斜方肌、 胸锁乳突肌
深面:椎前筋膜 浅面:封套筋膜
2.内容
副N.(定位) 淋巴结
•临床医学]颈部解剖图谱
•12
锁骨上大窝和颈根部
锁骨上大窝(肩胛舌骨肌锁骨三角):
围成:肩胛舌骨肌、锁骨、 胸锁乳突肌.
⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的 患者出现复发和转移。
•临床医学]颈部解剖图谱
•17
颈部脏器
甲状腺 thyroid gland
1.形态
“H”形—左、右叶和峡部,锥状叶 (60%).
2.位置
两叶—喉与气管前外側 上极平甲状软骨中点 下极至第6气管软骨环
峡部—第2-4气管软骨环
3.被膜
内层—真被囊(纤维囊) 外层—假被囊(甲状腺鞘)
甲状腺悬韧带
•临床医学]颈部解剖图谱
4.锁骨下A和臂丛
斜角肌间隙(前、中斜角肌和第1肋) 臂丛阻滞麻醉.
5.膈N
前斜角肌表面下行,锁骨下AV间入胸.
6.锁骨上LD
VirchowLD(左) 意义
7.椎动脉三角
前斜角肌、颈长肌和锁骨下A间
浅层—甲状颈干、迷走N和交感干等 深层—椎A.V.
•临床医学]颈部解剖图谱
•16
颈淋巴结与临床
颈部淋巴结常因颈部和头面部病变而肿大，甚 至胸、腹腔器官的疾患也可累及颈淋巴结。在取 颈淋巴结活检时，应注意保护其邻近结构：如在 颈动脉三角和肌三角内，需保护颈动脉鞘及其深 面的颈交感干；在枕三角内，应避免损伤副神经； 在颈根部，要保护锁骨下静脉、胸膜顶和胸导管 等。对头颈部恶性肿瘤引起的颈淋巴转移癌，多 采取颈淋巴结切除术，由于颈外侧深淋巴结与颈 内静脉关系密切，必要时可剥离颈动脉鞘，暴露 颈内静脉，在颈根部将之缝扎切断，向上连淋巴 结一併切除，但是应保护迷走神经、舌下神经、 颈交感干等结构。
46
George Washington Crile
( 1864~1934 )
颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。
50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化；
60年代，颈清扫术开始进 行改良；
80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
•临床医学]颈部解剖图谱
两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做 气管切开
暂时性：3~6月内恢复 永久性
喉上神经损伤
内支 感觉支 喝水呛咳
外支 运动支 音调降低
•临床医学]颈部解剖图谱
•32
•临床医学]颈部解剖图谱
•33
•临床医学]颈部解剖图谱
•34
•临床医学]颈部解剖图谱
•35
•临床医学]颈部解剖图谱
•26
甲状腺次全切除术的临床解剖要点
（1）切口和层次 在颈静脉切迹上方两横指， 沿皮纹方向作横向切口，两侧可达胸锁乳 突肌。由浅入深经过的层次为：皮肤、浅 筋膜和颈阔肌、封套筋膜、舌骨下肌（主 要为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）及其深面 的甲状腺假被囊。皮肤和浅筋膜的皮瓣可 上下翻开，封套筋膜则在中线上分离，胸 骨舌骨肌和胸骨甲状肌应在其上1/3切断， 以保护颈袢的分支，分离甲状腺假被囊后 即可显露甲状腺。
甲状旁腺，避免损伤喉返神经。
•临床医学]颈部解剖图谱
•30
主要并发症
呼吸困难和窒息
临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因： 血肿压迫 喉头水肿
气管塌陷 神经损伤 急救 床边，清除血肿，或器官切开
床边备切开包和手套
•临床医学]颈部解剖图谱
•31
喉返神经损伤
手术操作损伤
一侧损伤：声音嘶哑
•36
•临床医学]颈部解剖图谱
•37
•临床医学]颈部解剖图谱
•38
•临床医学]颈部解剖图谱
•39
•临床医学]颈部解剖图谱
•40
•临床医学]颈部解剖图谱
•41
分化型甲状腺癌治疗
甲状腺手术：手术范围有争议 ➢ 同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲
状腺全切除术 ➢ <1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除 ➢ 淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈